Приложение 2. Типовая форма согласия на получение персональных данных у третьей стороны

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 2

к Правилам обработки персональных данных

Уполномоченным по правам человека

в Иркутской области

     Типовая  форма  согласия  на получение персональных данных у третьей

стороны

Я, _____________________________________________________________________,

(фамилия, имя,   отчество     субъекта   персональных данных   или    его

 представителя)

проживающий (ая) по адресу ______________________________________________

________________________________________________________________________,

(адрес места жительства   субъекта    персональных   данных     или   его

 представителя)

основной документ, удостоверяющий личность ______________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

     (наименование  и номер основного документа, удостоверяющего личность

субъекта  персональных  данных  или  его  представителя,  сведения о дате

выдачи указанного документа и выдавшем его органе)

     являющийся (нужное отметить):

      субъектом персональных данных;

      представителем следующего субъекта персональных данных:

________________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество субъекта персональных данных)

проживающего (ей) по адресу _____________________________________________

________________________________________________________________________,

(адрес места жительства субъекта персональных данных)

основной документ, удостоверяющий личность ______________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

(наименование и номер основного документа,    удостоверяющего    личность

 субъекта персональных данных, сведения   о    дате  выдачи    указанного

 документа и выдавшем его органе)

действующий(ая) на основании ____________________________________________

________________________________________________________________________,

(наименование и    реквизиты документа,    подтверждающего     полномочия

 представителя субъекта персональных данных)

     в  соответствии  с частью 1 статьи 42 Федерального закона от 27 июля

2004  года  N  79-ФЗ  "О  государственной  гражданской  службе Российской

Федерации",  пунктом  3  статьи 86 Трудового кодекса Российской Федерации

настоящим    подтверждаю,    что  даю  согласие  государственному  органу

Иркутской  области  -  Уполномоченному  по  правам  человека  в Иркутской

области,  находящемуся  по  адресу:  664011, Россия, г.Иркутск, ул. Карла

Маркса, 40, офис 807, на получение у

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество или наименование третьей стороны, у которой будут

 получены персональные данные)

проживающего (находящегося) по адресу: __________________________________

________________________________________________________________________,

(адрес места жительства (места нахождения)  третьей стороны, у    которой

 будут получены персональные данные)

следующих персональных данных:

1)______________________________________________________________________;

2)______________________________________________________________________;

3)______________________________________________________________________.

Получение персональных данных осуществляется в следующих целях:

1)______________________________________________________________________;

2)______________________________________________________________________;

3)_______________________________________________________________________

следующими способами (указываются   предполагаемые    способы   получения

 персональных данных у третьего лица):

1)______________________________________________________________________;

2)______________________________________________________________________;

3)______________________________________________________________________.

Настоящее согласие действует с "__" ___________ 20 __ года.

Настоящее согласие дано мной на срок ______________________.

Подтверждаю, что мои права и обязанности в  области защиты   персональных

 данных мне разъяснены.

___________________________     __________       "___" ________ 20 __ г.

(Ф.И.О. субъекта персональных     (подпись)

данных или его представителя)