Приложение 3. Типовая форма согласия на предоставление доступа к персональным данным неограниченному кругу лиц

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 3

к Правилам обработки персональных данных

Уполномоченным по правам человека

в Иркутской области

     Типовая  форма  согласия  на  предоставление  доступа к персональным

данным неограниченному кругу лиц

Я, _____________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество субъекта    персональных    данных    или     его

 представителя)

проживающий (ая) по адресу ______________________________________________

________________________________________________________________________,

(адрес места жительства субъекта    персональных    данных      или   его

 представителя)

основной документ, удостоверяющий личность ______________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

     (наименование  и номер основного документа, удостоверяющего личность

субъекта  персональных  данных  или  его  представителя,  сведения о дате

выдачи указанного документа и выдавшем его органе)

     являющийся (нужное отметить):

      субъектом персональных данных;

      представителем следующего субъекта персональных данных:

________________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество субъекта персональных данных)

проживающего (ей) по адресу _____________________________________________

________________________________________________________________________,

(адрес места жительства субъекта персональных данных)

основной документ, удостоверяющий личность ______________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

(наименование и номер основного документа,    удостоверяющего    личность

 субъекта персональлых данных,   сведения   о   дате выдачи    указанного

 документа и выдавшем его органе)

действующий(ая) на основании ____________________________________________

________________________________________________________________________,

     (наименование  и  реквизиты  документа,  подтверждающего  полномочия

представителя субъекта персональных данных)

     в  соответствии  со  статьями  8 - 11 Федерального закона от 27 июля

2006  года  N  152-ФЗ  "О персональных данных" настоящим подтверждаю, что

даю    свое    согласие   государственному  органу  Иркутской  области  -

Уполномоченному  по  правам человека в Иркутской области, находящемуся по

адресу:  664011,  Россия,  г.Иркутск,  ул. Карла Маркса, 40, офис 807, на

предоставление    доступа    неограниченному    кругу   лиц  к  следующим

персональным данным:

1)______________________________________________________________________;

2)______________________________________________________________________;

3)______________________________________________________________________.

     путем    размещения    указанных  персональных  данных  в  следующих

общедоступных    источниках    (указывается  наименование  общедоступного

источника  персональных  данных,  средства  массовой  информации, сайта в

информационно-телекоммуникационной  сети  "Интернет" или иного источника,

путем  размещения  в  котором  к  персональным  данным будет предоставлен

доступ неограниченному кругу лиц):

1)______________________________________________________________________;

2)______________________________________________________________________;

3)______________________________________________________________________.

Настоящее согласие действует с "__" ___________ 20 __ года.

Настоящее согласие дано мной на срок ______________________.

     Я  оставляю  за  собой право в любое время требовать исключения всех

или  отдельных  персональных  данных,  указанных в настоящем согласии, из

указанных  общедоступных  источников  и  (или)  отозвать свое согласие на

основании    письменного    заявления.   Подтверждаю,  что  мои  права  и

обязанности в области защиты персональных данных мне разъяснены.

___________________________      __________       "___" ________ 20 __ г.

(Ф.И.О. субъекта персональных      (подпись)

данных или его представителя)