Приложение N 3. Акт визуального обследования конструкций фундамента объекта капитального строительства

Приложение N 3
к Порядку подтверждения
факта завершения возведения на
21 ноября 2016 года фундамента
объекта капитального строительства,
строительство, реконструкция которого
начаты на основании уведомления о
начале выполнения строительных работ,
декларации о начале выполнения
строительных работ, разрешения на
выполнение строительных работ,
выданных или зарегистрированных до
вступления в силу Федерального конституционного
закона от 21 марта 2014 года N 6-ФКЗ "О
принятии в Российскую Федерацию Республики
Крым и образовании в составе Российской
Федерации новых субъектов - Республики
Крым и города федерального значения Севастополя"
государственными и иными официальными
органами Украины, утвержденному приказом
Управления государственного строительного
надзора и экспертизы города Севастополя
от 26 октября 2021 г. N 79-од

    Бланк Управления государственного строительного надзора

                 и экспертизы города Севастополя

                  Акт визуального обследования

   конструкций фундамента объекта капитального строительства

___________________                        ______________________

(место составления)                          (дата составления)

Визуальное   обследование    конструкций       фундамента объекта

капитального строительства_______________________________________

_________________________________________________________________

       (наименование объекта капитального строительства в

            соответствии с разрешительным документом)

расположенного по адресу:________________________________________

_________________________________________________________________

            (почтовый или строительный адрес объекта

                   капитального строительства)

(далее - объект капитального строительства)

проведено   должностным   лицом    Управления    государственного

строительного надзора и экспертизы города Севастополя____________

_________________________________________________________________

      (должность должностного лица, фамилия, имя, отчество

                    (последнее - при наличии))

в присутствии_____________________________________________________

    должность руководителя, фамилия, имя, отчество (последнее

    - при наличии) иного должностного лица (должностных лиц)

      или уполномоченного представителя юридического лица,

     индивидуального предпринимателя или его уполномоченного

     представителя, физического лица или его уполномоченного

         представителя, присутствовавших при проведении

                    визуального обследования)

Срок  проведения  визуального  обследования  с   __ч.   __   мин.

__________20__ г. по __ч. __ мин. __________20__ г.

По результатам визуального  обследований  конструкций  фундамента

объекта капитального строительства  установлено,  что  выполнение

работ по устройству конструкций фундамента  объекта  капитального

строительства   произведено   /   не   произведено   (необходимое

подчеркнуть)     в     объеме,          предусмотренном проектной

документацией____________________________________________________

_________________________________________________________________

         (шифр проектной документации, кем разработана)

Тип фундамента __________________________________________________,

форма в плане фундамента ________________________________________,

размер фундамента _______________________________________________.

Приложение к акту: фотофиксация обследуемого  фундамента  объекта

капитального строительства от ________________ на ___л.

Подпись должностного лица, проводившего визуальное обследование:

_______________________   ___________    ________________________

      (должность)          (подпись)       (расшифровка подписи)

С актом визуального обследования ознакомлен: _____________________

__________________________________________________________________

  (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность

    руководителя, иного должностного лица или уполномоченного

представителя юридического лица, индивидуального предпринимателя,

    его уполномоченного представителя, физического лица, его

                 уполномоченного представителя)

_______________________  ___________   ________________________

      (должность)         (подпись)     (расшифровка подписи)