Приложение N 1. Форма заявления об аккредитации гражданина в качестве общественного наблюдателя

Приложение N 1
к Положению об организации
общественного наблюдения
при проведении итогового
сочинения (изложения) в
Смоленской области
в 2021/2022 учебном году

Форма заявления об аккредитации гражданина в качестве общественного наблюдателя

Заявление
об аккредитации гражданина в качестве общественного наблюдателя при проведении итогового сочинения (изложения)

в _______________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                   (наименование аккредитующего органа)

от ______________________________________________________________________

             (фамилия, имя и отчество (последнее - при наличии)

                        гражданина или доверенного лица)

     Доверенность уполномоченного лица от "___" ____________ ___г. N ____

                                            (если заявление подается

                                                доверенным лицом)

               /---\ /---\ /-------\         /--\            /--\

Дата рождения: |Д|Д| |М|М| | | |Г|Г|     Пол |  | Мужской    |  | Женский

               \---/ \---/ \-------/         \--/            \--/

Документ, удостоверяющий личность: ___________ серия _________ N ________

выдан ________________________________________________ код ______________

             (наименование органа, учреждения)

Дата выдачи "___" _________ _____ г.

Адрес регистрации: город, поселок, село и т. д. _________________________

ул. _____________________________ дом_____ корпус ________ квартира _____

Адрес фактического проживания: город, поселок, село и т. д. _____________

ул. _____________________________ дом_____ корпус ________ квартира _____

Контактный телефон: _____________________________________________________

Прошу  аккредитовать  меня  в  качестве  общественного  наблюдателя*  при

проведении итогового сочинения (изложения) в следующем  месте  проведения

итогового сочинения (изложения):

_________________________________________________________________________

с  формой  осуществления общественного наблюдения: с присутствием в месте

проведения итогового сочинения (изложения).

Дата присутствия __________________

Удостоверяю   ознакомление с Порядком проведения государственной итоговой

аттестации по образовательным  программам  среднего  общего  образования,

утвержденным приказом Министерства  просвещения  Российской  Федерации  и

Федеральной службы по надзору в сфере образования и науки  от  07.11.2018

N 190/1512:

_________________________________________________________________________

                  (подпись заявителя / расшифровка)

Настоящим удостоверяю наличие (отсутствие)* у меня и (или)  моих  близких

родственников* личной заинтересованности в результате аккредитации меня в

качестве общественного наблюдателя:

(* ненужное зачеркнуть)

Подпись / расшифровка заявителя _____________________

Удостоверение общественного наблюдателя прошу выдать:

/--\

\--/ лично в аккредитующем органе

/--\

\--/ через доверенное лицо в аккредитующем органе

                                          Дата "___" __________ 202___ г.

------------------------------

* Места осуществления общественного наблюдения определяются аккредитующим органом с учетом пожеланий гражданина, указанных в его заявлении, и с учетом потребностей аккредитующих органов.

В случае необходимости изменения мест осуществления общественного наблюдения (в соответствии с потребностями аккредитующего органа) аккредитующий орган согласовывает с гражданином (доверенным лицом) изменение мест осуществления общественного наблюдения, указанных гражданином (доверенным лицом) в его заявлении, не позднее дня принятия решения об аккредитации указанного гражданина в качестве общественного наблюдателя.