Приложение N 7. Заявление о предоставлении единовременной денежной выплаты

Приложение N 7
к Порядку расходования средств
резервного фонда бюджета
Кадыйского муниципального района
для предупреждения и ликвидации
чрезвычайных ситуаций

                                                                    ФОРМА

                                   Главе ________________________________

                                           (наименование муниципального

                                   ______________________________________

                                      образования Костромской области)

                                   от ___________________________________

                                                   (Ф.И.О.)

                                   ______________________________________

                                          (адрес места жительства)

                                   ______________________________________

                                ЗАЯВЛЕНИЕ                                

            О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ЕДИНОВРЕМЕННОЙ ДЕНЕЖНОЙ ВЫПЛАТЫ             

     Прошу  предоставить  мне и членам моей семьи единовременную денежную

выплату  в  связи  с  утратой имущества (имущества первой необходимости),

так  как  дом (жилое помещение), в котором проживаю я и члены моей семьи,

оказался  (оказалось)  поврежден  (повреждено) или разрушен (разрушено) в

зоне  чрезвычайной  ситуации,  при  этом  я  и  члены моей семьи утратили

полностью  (частично)  имущество (имущество первой необходимости). Состав

семьи:

     1. Жена - __________________________________________________________

                                 (Ф.И.О., дата рождения,

_________________________________________________________________________

               данные документа, удостоверяющего личность)

     2. Сын (дочь) - ____________________________________________________

                                 (Ф.И.О., дата рождения,

_________________________________________________________________________

               данные документа, удостоверяющего личность)

     3. Отец - __________________________________________________________

                                 (Ф.И.О., дата рождения,

_________________________________________________________________________

               данные документа, удостоверяющего личность)

     4. Мать - __________________________________________________________

                                 (Ф.И.О., дата рождения,

_________________________________________________________________________

               данные документа, удостоверяющего личность)

     5. Другие члены семьи: _____________________________________________

_________________________________________________________________________

   (Ф.И.О., дата рождения, данные документа, удостоверяющего личность)

_______________  ________________________________________________________

   (подпись)                             (Ф.И.О.)

"___" _____________ 20__ г.