Приложение N 5. Заявка о потребности в бюджетных ассигнованиях на финансовое обеспечение проведения неотложных аварийно-восстановительных работ

Приложение N 5
к Порядку расходования средств
резервного фонда бюджета
Кадыйского муниципального района
для предупреждения и ликвидации
чрезвычайных ситуаций

                                                                    ФОРМА

                                   УТВЕРЖДАЮ

                                   Глава

                                   ______________________________________

                                   ______________________________________

                                            (наименование органа

                                          местного самоуправления)

                                   ______________________________________

                                   ______________________________________

                                              (подпись, Ф.И.О.)

                                  ЗАЯВКА                                  

                 О ПОТРЕБНОСТИ В БЮДЖЕТНЫХ АССИГНОВАНИЯХ                 

             НА ФИНАНСОВОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ ПРОВЕДЕНИЯ НЕОТЛОЖНЫХ            

                    АВАРИЙНО-ВОССТАНОВИТЕЛЬНЫХ РАБОТ                    

_________________________________________________________________________

                  (наименование чрезвычайной ситуации)

     Состояние бюджета городского или сельского поселения

_________________________________________________________________________

                (заполняют органы местного самоуправления)

     Свободный  остаток денежных средств бюджета городского или сельского

поселения _______________________________________________________________

              (наименование городского или сельского поселения)

по состоянию на "__" __________ 20__ г. составляет _________ тыс. рублей,

в том числе в резервном фонде ___________________________________________

                                    (наименование резервного фонда)

______________________ тыс. рублей.

Виды работ	Стоимость работ, тыс. рублей	Потребность в бюджетных ассигнованиях, тыс. рублей
		всего	в том числе:
			из бюджета городского или сельского поселения Кадыйского муниципального района Костромской области	за счет резервного фонда бюджета Кадыйского муниципального района Костромской области	за счет выплаты страхового возмещения
ИТОГО

     Всего по заявке ___________________ тыс. рублей, в том числе за счет

бюджетных  средств  резервного  фонда  бюджета  Кадыйского муниципального

района Костромской области _________________________________ тыс. рублей.

     Глава ______________________________________________________________

                   (наименование органа местного самоуправления)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

          (подпись)                               (Ф.И.О.)

"___" _____________ 20__ г.

Начальник ГО и ЧС

_________________________________________________________________________

      (наименование муниципального образования Костромской области)

_____________ ___________________________________________________________

          (подпись)                               (Ф.И.О.)

"___" _____________ 20__ г.

     Примечание.

     К  настоящей  заявке  прилагаются следующие документы (их заверенные

копии):

     1)  акты  обследования  каждого  поврежденного объекта либо объекта,

техническое  состояние  которого  может  явиться  причиной  возникновения

чрезвычайной ситуации;

     2)  сметные  расчеты на неотложные аварийно-восстановительные работы

в целях предупреждения и (или) ликвидации чрезвычайных ситуаций;

     3)  другие  документы  (по  решению  комиссии  по  предупреждению  и

ликвидации  чрезвычайных  ситуаций  и  обеспечению  пожарной безопасности

Кадыйского муниципального района Костромской области);

     4)  справки  страховых  организаций  о  размере  произведенного  или

планируемого    страхового    возмещения    (в    случае  если  имущество

застраховано);

     5)  фото-  и (или) видеодокументы каждого поврежденного объекта либо

объекта,    техническое    состояние   которого  может  явиться  причиной

возникновения  чрезвычайной  ситуации,  позволяющие визуально подтвердить

заключения,  изложенные  в  акте  обследования, и сведения, приведенные в

сметных расчетах;

     6)  заверенная  копия документов, подтверждающих право собственности

на    каждый  поврежденный  объект  либо  объект,  техническое  состояние

которого может явиться причиной возникновения чрезвычайной ситуации.