Приложение N 5. Анкета участника муниципального конкурса "Лидер года в образовании"

Приложение N 5
к Положению
о муниципальном конкурсе
"Лидер года в образовании"

Анкета
участника муниципального конкурса "Лидер года в образовании"

1. Общие сведения
Фамилия, имя, отчество
Дата рождения (день, месяц, год)
Адрес личного сайта, блога, веб-страницы, иного Интернет-ресурса, на котором размещено первое конкурсное задание "Я-лидер"
Адрес официального сайта образовательной организации
2. Работа
Должность (полное наименование)
Место работы (полное наименование образовательной организации в соответствии с уставом)
Квалификационная категория
Наличие аттестации по занимаемой должности
Стаж работы (полных лет на момент заполнения анкеты):
- общий трудовой
- педагогический
- в качестве руководителя
Почётные звания и награды (наименование и дата получения)
3. Образование
Образование (наименование учебного заведения, год окончания)
Специальность, квалификация по диплому
Дополнительное профессиональное образование за последние три года (наименование организации, образовательная программа, модуль, стажировка и т.д., дата)
Учёная степень, звание, награды (название, год получения)
Основные публикации (наименование, год публикации, источник публикации)
4. Профессиональная деятельность (основные достижения организации за последние три года)
Направления деятельности	Результат
Участие в разработке и реализации муниципальных, региональных, федеральных программ и проектов (с указанием статуса участия)
Инновационная деятельность (разработка проектов, программ)
Другое
5. Контакты
Рабочий адрес с индексом
Рабочий телефон
Мобильный телефон
Рабочая электронная почта
Личная электронная почта
6. Другое
Участие в иных профессиональных конкурсах на муниципальном, региональном и федеральном уровнях; год участия и результат

Правильность сведений, представленных в анкете, подтверждаю:

________ (_______________________________)

(подпись) (фамилия, имя, отчество участника)

"____" __________20__ г.