Приложение N 5. Протокол инструментального обследования

Приложение N 5
к постановлению администрации
города Благовещенска
от 10 ноября 2021 г. N 4436

                   АДМИНИСТРАЦИЯ ГОРОДА БЛАГОВЕЩЕНСКА

-------------------------------------------------------------------------

                 Протокол инструментального обследования                 

                                 N _____                                 

_____________________________                "__" _______________ 20__ г.

(место составления протокола)                (дата составления протокола)

     Время начала и окончания инструментального обследования:

     начато: _____ час. _____ мин.

     окончено: ______ час. _____ мин.

     Номер решения или задания  о  проведении  контрольного  мероприятия:

N ____

     Фамилия,    инициалы    и    должность    муниципального  служащего,

составившего протокол: __________________________________________________

     Сведения о контролируемом лице: ____________________________________

_________________________________________________________________________

     Предмет обследования: ______________________________________________

_________________________________________________________________________

     Используемое оборудование: _________________________________________

_________________________________________________________________________

     Методика инструментального обследования: ___________________________

_________________________________________________________________________

     При проведении инструментального обследования присутствовали: ______

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(заполняется в случае проведения инструментального обследования в рамках

       контрольного мероприятия, предусматривающего взаимодействие

с контролируемым лицом: фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии),

       гражданина, должность руководителя, иного должностного лица

  (должностных лиц) или уполномоченного представителя юридического лица,

     уполномоченного представителя индивидуального предпринимателя,

     уполномоченного представителя гражданина, присутствовавших при

                проведении инструментального обследования)

     Инструментальным обследованием установлено: ________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (результат инструментального обследования, нормируемое значение

    показателен, подлежащих контролю при проведении инструментального

         обследования, и выводы о соответствии этих показателей

    установленным нормам, иные сведения, имеющие значение для оценки

               результатов инструментального обследования)

     Приложение: ________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Подпись лица, проводившего инструментальное обследование:

                                                        _________________

                                                            (подпись)

                   АДМИНИСТРАЦИЯ ГОРОДА БЛАГОВЕЩЕНСКА

-------------------------------------------------------------------------

                         СХЕМА ОБЪЕКТА КОНТРОЛЯ                         

       приложение к протоколу инструментального обследования N ____      

     Местоположение: ____________________________________________________

                  (квартах адрес, кадастровый номер участка (при наличии)

     Площадь: ______ (кв м.)

                                 Схема

                                 Масштаб

_____________                           _________________________________

  (подпись)                             (Ф.И.О. лица, составившего схему)