Письмо Федерального агентства воздушного транспорта от 9 ноября 2021 г. N Исх-40839/02 "Информация по безопасности полетов N 18"

Письмо Федерального агентства воздушного транспорта от 9 ноября 2021 г. N Исх-40839/02
"Информация по безопасности полетов N 18*"

21.10.2021 в зоне ответственности Ростовского регионального центра ЕС ОрВД произошел авиационный инцидент с самолетом RRJ-95B-100 RA-89120.

Выполнялся регулярный пассажирский рейс по маршруту: Сочи - Брянск.

При полете на эшелоне 340 в зоне ответственности Ростовского РЦ ЕС ОрВД (район Краснодара) в кабине экипажа самолета происходило неоднократное срабатывание сигнализации о пропадании сигналов от спутниковой навигационной системы. С целью удаления соответствующих текстовых сообщений на дисплее двигателей и предупреждений (EWD) командир воздушного судна ошибочно нажал на кнопку аварийного выпуска шасси (расположена под красным колпачком на пульте управления уборкой и выпуском шасси). Аварийный выпуск шасси (на скорости 270 узлов при допустимой в нормальных условиях 255 узлов) привел к дополнительной угрозе безопасности полета, так как при работающем автопилоте самолет перешел в набор высоты, что привело к отклонению от эшелона 340 на 350 футов и сокращению интервалов эшелонирования с другим самолетом, следующим на встречно-пересекающемся курсе.

Установлено, что для сброса сигнализации о пропадании сигналов от спутниковой навигационной системы командир воздушного судна хотел использовать кнопку аварийного отключения сообщений "ALERT CANCEL" (расположена на пульте управления торможением под колпачком черного цвета), вместо кнопки управления текстовыми сообщениями на пульте управления индикацией (расположен в верхней части центрального пульта), что не предусмотрено в данной ситуации. Схема расположения органов управления и индикации приведена в приложении N 1 к настоящей информации.

После ошибочного выпуска шасси экипаж самолета принял решение о выполнении вынужденной посадки на аэродроме Ростов-на-Дону (Платов). В результате авиационного инцидента самолет повреждений не получил.

Ранее в практике летной эксплуатации как самолетов, так и вертолетов происходили авиационные происшествия и инциденты, связанные с непреднамеренными действиями членов летного экипажа воздушного судна с органами управления в кабине экипажа. Наиболее распространенными последствиями подобных ошибок являлись выключение одного или двух двигателей, уборка шасси при посадке, уборка механизации крыла вместо уборки шасси при взлете. Причины этих событий были связаны со следующими факторами:

отклонение от стандартных эксплуатационных процедур в обычной или нештатной ситуации;

недостатки взаимодействия между членами экипажа (CRM), включая отсутствие взаимного (перекрестного) контроля и подтверждения операций с оборудованием кабины;

перегрузка операциями в кабине одного из членов экипажа воздушного судна при отсутствии помощи со стороны других членов экипажа;

неаккуратность, невнимательность, отвлечение внимания, поспешность решений и действий;

эргономические особенности и недостатки оборудования кабины экипажа, такие как, например, близкое расположение и/или одинаковая форма органов управления различных функциональных систем воздушного судна, отсутствие защиты от ошибочного или непреднамеренного включения/выключения (защитные колпачки; предохранительные скобы; фиксаторы и блокировки), неудобное расположение органов управления.

В приложении N 2 к настоящей информации приведены примеры ранее происходивших авиационных происшествий и инцидентов, связанных с указанными факторами.

Предлагаю:

1. Руководителям территориальных органов Росавиации:

1.1. Довести настоящую информацию до сведения организаций гражданской авиации и авиапредприятий.

1.2. Рекомендовать руководителям организаций гражданской авиации в рамках функционирования системы управления безопасностью полетов:

1.2.1. командно-летному и инструкторскому составу изучить положения дополнения "С" к главе 1 "Контроль факторов угроз и ошибок (ТЕМ)" Правил аэронавигационного обслуживания "Подготовка персонала" (документ ИКАО N 9868 (PANS-TRG)) и главы 4 "Эргономика" части 1 Руководства по обучению в области человеческого фактора (документ ИКАО N 9683). Рассмотреть использование рекомендацией указанных документов при разработке программ подготовки и при проведении периодических видов подготовки членов летного экипажа воздушного судна, а также при разработке мероприятий по случаям, связанным с недостатками взаимодействия членов экипажа и ошибками при использовании оборудования кабины экипажа;

1.2.2. с учетом требований и рекомендаций разработчиков воздушных судов обратить внимание членов летного экипажа воздушного судна на эффективное распределение внимания и поддержание хорошего уровня взаимодействия членов экипажа (CRM) в ситуациях, связанных с повышением уровня рабочей нагрузки на членов экипажа при отказах систем воздушного судна.

Приложение: на 8 л.

А.В. Нерадько

______________________________

* Информация по безопасности полетов выпускается с целью проведения корректирующих мер или действий, направленных на повышение безопасности полетов. В информации по безопасности полетов могут приводиться сведения о предварительных результатах расследования авиационных событий, которые уточняются и дополняются в ходе дальнейшего расследования. Ни при каких обстоятельствах эта информация не может предоставляться или обсуждаться с неуполномоченными лицами, чтобы не повредить процессу расследования.