Приложение 1. Заявка на участие в областном конкурсе на предоставление грантов Губернатора Курганской области "Лучшая медицинская организация Курганской области" по номинации

Приложение 1
к Положению об областном конкурсе
на предоставление грантов Губернатора
Курганской области "Лучшая медицинская
организация Курганской области"

                                            В Департамент здравоохранения

                                            Курганской области

                                    Заявка

  на участие в областном конкурсе на предоставление грантов Губернатора

  Курганской области "Лучшая медицинская организация Курганской области"

                                по номинации

_________________________________________________________________________

                           (название номинации)

_________________________________________________________________________

                    (наименование медицинской организации)

представляет для участия в областном конкурсе на предоставление   грантов

Губернатора Курганской области "Лучшая медицинская организация Курганской

области" следующие сведения:

Сокращенное наименование организации, структурного подразделения (при наличии)
Юридический адрес и фактическое место нахождения
Наименование должности руководителя
Фамилия, имя, отчество руководителя
Номер рабочего телефона руководителя
Адрес электронной почты
Основной государственный регистрационный номер
Индивидуальный номер налогоплательщика (ИНН)
Код причины постановки на учет (КПП)
Наименование банка
Номер расчетного счета
Банковский идентификационный код (БИК)
Номер корреспондентского счета

_________________________________________________________________________

(Ф.И.О., должность уполномоченного представителя медицинской организации)

     достоверность    информации,    представленной   в  составе  заявки,

подтверждаю;

     ознакомлен  (а)  с Положением о областном конкурсе на предоставление

грантов  Губернатора  Курганской  области "Лучшая медицинская организация

Курганской области";

     осведомлен(а)  о  том,  что  итоги  конкурса  подлежат размещению на

официальных   сайтах  Правительства  Курганской  области  и  Департамента

здравоохранения  Курганской  области в информационно-телекоммуникационной

сети "Интернет";

     подтверждаю  согласие  на  передачу информации, указанной в заявке и

прилагаемых  к  ней  документах  (в  том  числе  персональных данных), по

открытым    каналам    связи    информационно-телекоммуникационной   сети

"Интернет".

     (дата  подачи  заявки)  (подпись  представителя  организации  связи)

(расшифровка подписи)

_____________________ ___________________________ _______________________

(дата подачи заявки)    (подпись представителя      (расшифровка подписи)

                          организации связи)

     Перечень документов, прилагаемых к заявке:

     1.

     2.

     3.

     Приложение: на _____ л. в экз.