Приложение N 4. Представление работодателя о соискателе гранта главы города Нижнего Новгорода "Молодой педагог" отдельным категориям педагогических работников муниципальных образовательных организаций города Нижнего Новгорода

Приложение N 4
к Положению о гранте главы города
Нижнего Новгорода "Молодой педагог"
отдельным категориям педагогических работников
муниципальных образовательных организаций города
Нижнего Новгорода, утвержденному постановлением
администрации города Нижнего Новгорода
от 03.11.2021 N 4857

Представление

Сведения о соискателе гранта главы города Нижнего Новгорода "Молодой педагог" отдельным категориям педагогических работников муниципальных образовательных организаций города Нижнего Новгорода

Ф.И.О. (полностью): _________________________________________________

Адрес места жительства (с указанием почтового индекса):

___________________________________________________________________

Контактный телефон: _________________________________________________

Дата рождения (день, месяц, год): _____________________________________

Место работы (наименование образовательной организации в соответствии с Уставом):

___________________________________________________________________

Телефон: ___________________________________________________________

Электронный адрес: _________________________________________________

Должность: _________________________________________________________

Образование: _______________________________________________________

Наименование образовательной организации, год окончания:

___________________________________________________________________

Специальность, согласно документа об образовании:

___________________________________________________________________

Преподаваемый предмет: ____________________________________________

Квалификационная категория, год присвоения	Общий стаж педагогической работы	Стаж работы в данной образовательной организации	Учебная педагогическая нагрузка

Ученая степень (при наличии): ________________________________________

Ученое звание (при наличии): _________________________________________

Наличие государственных и ведомственных наград:

___________________________________________________________________

Достижения соискателя в профессиональных конкурсах за последние 3 года:

Наименование мероприятия	Год	Уровень участия (районный, республиканский, федеральный)	Присужденное место

Дополнительные сведения о соискателе:

___________________________________________________________________.

"___" ________ 20__ г.
	(подпись руководителя)		(расшифровка подписи руководителя)
М.П.