Приложение N 3. Акт о невозможности проведения выездной проверки

Приложение N 3
к приказу Департамента
управления делами Губернатора
и Правительства Севастополя
от 13.10.2021 N 109

             Департамент управления делами Губернатора

                  и Правительства Севастополя

_________________________________________________________________

       (наименование органа государственного контроля

        (надзора) или органа муниципального контроля)

         "__" _________ ____ г., ___ час. ___ мин. N _____

                 (дата и время составления акта)

________________________________________________________________

                   (место составления акта)

        Акт о невозможности проведения выездной проверки

                     (плановой/внеплановой)

При проведении ___________________ выездной проверки в отношении

              (плановой/внеплановой)

________________________________________________________________

(указываются наименование органа государственной власти (далее -

 ОГВ. органа местного самоуправления (далее - ОМС), фамилия имя,

    отчество (последнее - при наличии) должностного лица ОГВ,

 должностного лица МС, в отношении которого проводится выездная

                            проверка)

по адресу (адресам): ____________________________________________

   (указывается адрес (а) места проведения выездной проверки)

на основании ____________________________________________________

 (указывается ссылка на решение о проведении выездной проверки,

        учетный номер проверки в едином реестре проверок)

Должностным (и)  лицом (ами)  Департамента   управления    делами

Губернатора и  Правительства  Севастополя,  уполномоченным (и) на

проведение проверки: ____________________________________________

(указываются фамилия (и), имя (имена), отчество (а) (последнее -

наличии), должность (и) должностного (ых) лица (лиц) (в том числе

   при руководителя группы должностных лиц), уполномоченного

   (уполномоченных) на проведение проверки и специалиста (ов),

        привлеченного (ых) к проведению выездной проверки)

установлено, что проведение проверки невозможно ввиду: __________

_________________________________________________________________

     (указываются причины невозможности проведения проверки:

     отсутствие ОГВ, ОМС, должностного лица ОГВ. МС по месту

  расположения (месту фактического осуществления деятельности);

 фактическое неосуществление деятельности ОГВ. ОМС. должностного

лица ОГВ. МС; иные действия (бездействие) ОГВ, ОМС, должностного

   лица ОГВ. МС, приведшие к невозможности проведения выездной

                            проверки)

Лицо (а), уполномоченное (ые) на проведение проверки:

_____________________     ______________  _______________________

   (должность (и)             (подпись)    (расшифровка подписи)

  должностного (ых)

     лица (лиц),

 уполномоченного (ых)

    на проведение

  выездной проверки)

С   актом   о   невозможности   проведения     выездной проверки

ознакомлен (а), копию получил (а):

______________________________________________________________

 (должность руководителя или уполномоченного представителя ОГВ,

 ОМС, должность должностного лица ОГВ, МС. в отношении которого

                  назначена выездная проверка)

                              __________________________________

                                 (подпись) (расшифровка подписи)

____________________

  (дата, время)

Отметка о невозможности               ________________________

ознакомления с актом:                 (подпись, расшифровка

                                           подписи лица,

                                        уполномоченного на

                                       проведение выездной

                                             проверки)

Отметка о направлении копии акта      _________________________

по почте:                             (почтовый (электронный)

                                         адрес, по которому

                                      направлена копия акта о

                                      невозможности проведения

                                         выездной проверки)

              ___________________     _________________________

               (дата отправления)      (подпись, расшифровка

                                            подписи лица,

                                     отправившего копию акта о

                                      невозможности проведения

                                        выездной проверки по

                                               почте)