Приложение N 2. Акт проверки

Приложение N 2
к приказу Департамента
управления делами Губернатора
и Правительства Севастополя
от 13.10.2021 N 109

           Департамент управления делами Губернатора

                  и Правительства Севастополя

________________________________________________________________

    (наименование органа государственного контроля (надзора)

              или органа муниципального контроля)

       от "__" _________ ____ г., ___ час. ___ мин. N _____

                 (дата и время составления акта)

________________________________________________________________

                   (место составления акта)

                          Акт проверки

           (плановой/внеплановой, выездной/документарной)

1. Проверка проведена в соответствии с решением _________________

_________________________________________________________________

  (указывается ссылка на решение о проведении проверки, учетный

            номер проверки в едином реестре проверок)

2.  Проверка  проведена  в  рамках  осуществления   регионального

государственного    контроля     (надзора)     за     соблюдением

законодательства об архивном деле.

3. Проверка проведена:

1) ...

_________________________________________________________________

(указываются фамилия (и), имя (имена), отчество (а) (последнее -

при наличии), должность (и) должностного (ых) лица (лиц) (в том

 числе руководителя группы должностных лиц), уполномоченного (ых)

на проведение проверки. При замене должностного лица (должностных

    лиц) после принятия решения о проведении проверки, такое

 должностное лицо (должностные лица) указывается (указываются),

   если его (их) замена была проведена после начала проверки)

4. К проведению проверки были привлечены: специалисты:

1) ...

________________________________________________________________

(указываются фамилия (и), имя (имена), отчество (а) (последнее -

           при наличии), должность (и) специалиста (ов)

эксперты (экспертные организации):

1)...

_________________________________________________________________

(указываются фамилия (и), имя (имена). отчество (а) (последнее -

при наличии) должность(и) экспертов, с указанием сведений о статусе

эксперта (ов) в реестре экспертов контрольного (надзорного) органа

 или наименование экспертной организации, с указанием реквизитов

     свидетельства об аккредитации и наименования органа по

     аккредитации, выдавшего свидетельство об аккредитации)

5. Проверка была проведена по адресу (местоположению): __________

_________________________________________________________________

(указываются адрес (а) (местоположение) места (мест) осуществления

               контролируемым лицом деятельности)

6 Контролируемое лицо (контролируемые лица): ____________________

_________________________________________________________________

 (указываются наименование органа государственной власти (далее

 ОГВ, органа местного самоуправления (далее - ОМС), фамилия имя,

    отчество (последнее - при наличии) должностного лица ОГВ,

 должностного лица МС, в отношении которого проведена проверка)

7. Проверка проведена в следующие сроки:

с "__" __________ ____ г., ____ час. ___ мин.

по "__" __________ ____ г., ____ час. ___ мин.

Срок проведения проверки _____________ рабочих дней.

8. При проведении проверки были рассмотрены следующие документы и

сведения: _______________________________________________________

 (указываются рассмотренные при проведении проверки документы и

     сведения, в том числе: 1) находившиеся в распоряжении

      контрольного (надзорного) органа; 2) представленные

        контролируемым лицом; 3) полученные посредством

 межведомственного взаимодействия; 4) иные (указать источник).

9. По результатам проверки установлено: ________________________

________________________________________________________________

     (указываются выводы по результатам проведения проверки:

     1) вывод об отсутствии нарушений обязательных  требований,

исполнение  которых  является  обязательным  в   соответствии с

законодательством Российской  Федерации,  об  исполнении  ранее

выданного   предписания   контрольного   (надзорного)   органа,

являющихся предметом проверки:

     2) вывод о выявлении нарушений обязательных требований  (с

указанием обязательного требования, нормативного правового акта

и  его  структурной  единицы,  которым  установлено  нарушенное

обязательное требование, сведений, являющихся  доказательствами

нарушения обязательного требования), о несоблюдении  требований

документов,  исполнение   которых   является     обязательным в

соответствии  с  законодательством  Российской     Федерации, о

неисполнении   ранее   выданного    предписания    контрольного

(надзорного) органа, являющихся предметом проверки;

     3) сведения о  факте  устранения  нарушений,   указанных в

пункте 2, если  нарушения  устранены  до  окончания  проведения

проверки.

10. К настоящему акту прилагаются:

1)...

_________________________________________________________________

     (указываются заполненные проверочные листы (в случае их

   применения), а также документы и иные материалы, являющиеся

       доказательствами нарушения обязательных требований)

 ___________________________

 ___________________________

    (должность, фамилия,

 инициалы должностного лица

    (руководителя группы

      должностных лиц),

   проводившего проверку)

                                 ____________________________

                                          (подпись)

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

  (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) и должность

 должностного лица, непосредственно подготовившего акт проверки,

       контактный телефон, электронный адрес (при наличии)

С актом проверки ознакомлен (а), копию акта со всеми приложениями

получил (а):

_________________________________________________________________

 (должность руководителя или уполномоченного представителя ОГВ,

 ОМС. должность должностного лица ОГВ, МС, в отношении которого

                      проводилась проверка)

                             ____________ _______________________

                               (подпись)   (расшифровка подписи)

____________________

   (дата, время)

 Отметка об отказе ознакомления   ______________________________

 с актом проверки:                (подпись, расшифровка подписи

                                  должностного лица (руководителя

                                     группы должностных лиц),

                                      проводившего проверку)

 Отметка о направлении акта       ______________________________

 проверки по почте:                (почтовый адрес, по которому

                                      направлен акт проверки)

             __________________   ______________________________

             (дата отправления)   (подпись, расшифровка подписи

                                      лица, отправившего акт

                                         проверки по почте)