Приложение. Заявление на возмещение расходов

Приложение
к Положению

Председателю Думы

Ростовского муниципального района

___________________________

(фамилия, имя, отчество)

депутата Думы

Ростовского муниципального района

________________________

(фамилия, имя, отчество)

Заявление

В соответствии с Положением об обеспечении деятельности депутатов Думы Ростовского муниципального района и на основании прилагаемых подтверждающих документов прошу произвести возмещение расходов за

___________________________________________________________________,

(период)

связанных с:

1) изготовлением печатной продукции в сумме _________________________ рублей

___________________________________________________________________;

(наименование прилагаемых документов: договор, акт выполненных работ за отчетный период, документ, подтверждающий оплату по договору)

2) использованием личных транспортных средств в целях исполнения депутатских полномочий в сумме

_______________________________________________________________________________ рублей

- марка машины _______________________________________________________________________________________;

- расход топлива на 100 км _______________________________________________________________________________________;

(распоряжение Министерства транспорта Российской Федерации от 14 марта 2008 года N АМ-23-р "О введении в действие методических рекомендаций "Нормы расхода топлива и смазочных материалов на автомобильном транспорте")

- перечень случаев использования личного транспорта в целях исполнения депутатских полномочий, даты, маршруты следования и пройденного транспортным средством пути

Дата	Маршрут	Пробег (км)

________________________________________________________________________________;

(наименование прилагаемых документов: копия свидетельства о регистрации личного транспортного средства или копия доверенности (при наличии), копия страхового полиса обязательного страхования гражданской ответственности владельца транспортного средства или распечатанная на бумажном носителе информация о заключении договора такого обязательного страхования в виде электронного документа, документы, подтверждающие расходы на эксплуатацию личного транспортного средства в целях исполнения депутатских полномочий (затраты на горюче-смазочные материалы)

3) возмещение расходов, связанных с освобождением от выполнения производственных или служебных обязанностей в связи с осуществлением депутатской деятельности: ______________________________________________________________________________________________________________________________________.

(наименование прилагаемых документов: копия трудового договора; копия трудовой книжки с записью о работе на момент возмещения расходов; копия табеля учета рабочего времени (иного документа), подтверждающего освобождение депутата Думы Ростовского муниципального района от выполнения производственных или служебных обязанностей в день, за который производится оплата)

___________________________________ (подпись)

_______________________________ (имя, отчество, фамилия)