Приложение N 4

Приложение N 4
к приказу Департамента здравоохранения
города Севастополя
от 25.10.2021 года N 1021

                                В Департамент здравоохранения

                                города Севастополя

                         Заявление

         о предоставлении сведений из реестра лицензий

   Наименование юридического лица (фамилия, имя, отчество (при

наличии)  индивидуального  предпринимателя,  физического лица)

______________________________________________________________

______________________________________________________________

   Адрес  места  нахождения  юридического  лица  (адрес  места

жительства индивидуального предпринимателя, физического  лица)

______________________________________________________________

______________________________________________________________

ИНН ____________________

ОГРН _______________________

Адрес электронной почты _____________________________

   Прошу  предоставить  сведения  о конкретной лицензии в виде

выписки из реестра лицензий в отношении лицензии N ___________

от ________________ на осуществление медицинской деятельности,

выданной __________________________________.

        (наименование лицензирующего органа)

_____________________________________     ____________________

(Фамилия, имя, отчество (при наличии)      (подпись/усиленная

      руководителя юридического             квалифицированная

 лица/индивидуального предпринимателя      электронная подпись)

или уполномоченного представителя)

"__" ______________ 20__ г.