Приложение N 5

Приложение N 5
к приказу Департамента здравоохранения
города Севастополя
от 25.10.2021 года N 1021

                                  В Департамент здравоохранения

                                  города Севастополя

                          Заявление

     об исправлении допущенных опечаток и ошибок в выданных

       в результате предоставления государственной услуги

                        документах  <*>

   Наименование юридического лица (фамилия, имя, отчество (при

наличии) индивидуального предпринимателя) ____________________

______________________________________________________________

   Адрес  места  нахождения  юридического  лица  (адрес  места

жительства индивидуального предпринимателя) __________________

______________________________________________________________

ИНН ___________________

ОГРН ________________________

Адрес электронной почты ______________________

   Прошу исправить в лицензии N __________________ от ________

___ на  осуществление   медицинской   деятельности,   выданной

____________________________________,  следующие  опечатки   и

(наименование лицензирующего органа)

(или) ошибки:

______________________________________________________________

______________________________________________________________

_____________________________________     ____________________

(Фамилия, имя, отчество (при наличии)      (подпись/усиленная

    уполномоченного представителя           квалифицированная

 юридического лица/ индивидуального        электронная подпись)

          предпринимателя)

"__" ______________ 20__ г.

----------------------------

^<*>_{К заявлению прилагаются документы, опечатки и (или) ошибки в которых подлежат исправлению.}