Приложение N 3

Приложение N 3
к приказу Департамента здравоохранения
города Севастополя
от 25.10.2021 года N 1021

Регистрационный номер: ___________________      от _____________

               (заполняется лицензирующим органом)

                                   В Департамент здравоохранения

                                   города Севастополя

                         Заявление

           о прекращении медицинской деятельности

    (за исключением указанной деятельности, осуществляемой

      медицинскими организациями и другими организациями,

   входящими в частную систему здравоохранения, на территории

            инновационного центра "Сколково")  <*>

Лицензия на осуществление медицинской деятельности N ___________

от "__" ___________ 20__ г., предоставленная ___________________

________________________________________________________________

            (наименование лицензирующего органа)

1.		Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица; фамилия, имя и отчество (в случае, если имеется) индивидуального предпринимателя (далее - лицензиат)
2.		Сокращенное наименование лицензиата (в случае, если имеется); данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя
3.		Фирменное наименование лицензиата (в случае, если имеется)
4.		Адрес места нахождения юридического лица; адрес места жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса)
5.		Государственный регистрационный номер записи: - о создании юридического лица; - о государственной регистрации индивидуального предпринимателя
6.		Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о лицензиате в единый государственный реестр юридических лиц/ индивидуальных предпринимателей
				(наименование документа) Выдан
				(наименование органа, выдавшего документ) Дата
				(дата выдачи документа)
				(дата государственной регистрации)
7.		Идентификационный номер налогоплательщика
8.	Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе
			(наименование документа) Выдан
			(наименование органа, выдавшего документ) Дата
			(дата выдачи документа)
			(дата государственной регистрации)
9.	Адреса мест осуществления медицинской деятельности, перечень работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность, по которым прекращается деятельность
10.	Дата фактического прекращения медицинской деятельности
11.	Контактный телефон и официальный адрес электронной почты лицензиата
			(контактный телефон)
			(адрес электронной почты)
12.	Форма получения уведомления о прекращении действия лицензии на осуществление медицинской деятельности		<**> На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении <**> В форме электронного документа
13.	Необходимость получения сведений из реестра лицензий		<**> Не требуется <**> На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении <**> В форме электронного документа

_______________________________________________________________

     (фамилия, имя, отчество (при наличии) уполномоченного

представителя юридического лица/индивидуального предпринимателя)

"__" __________ 20__ г.                     __________________

                                                (подпись)

                              М.П.

                         (при наличии)

----------------------------

^<*>_{Далее - медицинская деятельность.}

^<**>_{Нужное указать.}

----------------------------