Приложение N 2

Приложение N 2
к приказу Департамента здравоохранения
города Севастополя
от 25.10.2021 года N 1021

Регистрационный номер: ___________________      от _____________

               (заполняется лицензирующим органом)

                                   В Департамент здравоохранения

                                   города Севастополя

                          Заявление

      о переоформлении лицензии на осуществление медицинской

       деятельности (за исключением указанной деятельности,

        осуществляемой медицинскими организациями и другими

    организациями, входящими в частную систему здравоохранения,

        на территории инновационного центра "Сколково")  <*>

N __________________ от "__" __________ 20__ г., предоставленной

   (регистрационный номер лицензии и дата)

________________________________________________________________

             (наименование лицензирующего органа)

I. В связи с (указать нужное):

- реорганизацией юридического лица в форме преобразования;

- реорганизацией юридических лиц в форме слияния;

- изменением наименования юридического лица, имени, фамилии и (в

случае, если имеется) отчества индивидуального предпринимателя;

- изменением   адреса   места   нахождения   лицензиата,   места

жительства индивидуального предпринимателя;

- изменением   реквизитов  документа,  удостоверяющего  личность

индивидуального предпринимателя;

- изменением  адреса места осуществления лицензиатом медицинской

деятельности  при  фактически  неизменном  месте   осуществления

деятельности;

- изменением  наименования  лицензируемого  вида   деятельности,

перечней  работ,  услуг,  которые   выполняются,  оказываются  в

составе медицинской деятельности;

- прекращением  деятельности  по  одному  или нескольким адресам

мест  осуществления  медицинской  деятельности,  предусмотренных

лицензией на осуществление медицинской деятельности;

- намерением  лицензиата  внести  изменения  в   предусмотренный

лицензией  перечень  выполняемых   работ,   оказываемых   услуг,

составляющих  медицинскую  деятельность,  в  части   прекращения

выполнения работ, оказания услуг.

N п/п	Сведения о заявителе	Сведения о лицензиате		Сведения о правопреемнике лицензиата (измененные сведения) <**>
1.	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица; фамилия, имя и отчество (в случае, если имеется) индивидуального предпринимателя (далее - лицензиат)
2.	Сокращенное наименование лицензиата (в случае, если имеется); данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя
3.	Фирменное наименование лицензиата (в случае, если имеется)
4.	Адрес места нахождения юридического лица; адрес места жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса)
5.	Государственный регистрационный номер записи: - о создании юридического лица; - о государственной регистрации индивидуального предпринимателя
6.	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о лицензиате в единый государственный реестр юридических лиц/ индивидуальных предпринимателей
		(наименование документа) Выдан		(наименование документа) Выдан
		(наименование органа, выдавшего документ) Дата		(наименование органа, выдавшего документ) Дата
		(дата выдачи документа)		(дата выдачи документа)
		(дата государственной регистрации)		(дата государственной регистрации)
7.	Идентификационный номер налогоплательщика
8.	Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе
		(наименование документа) Выдан		(наименование документа) Выдан
		(наименование органа, выдавшего документ) Дата		(наименование органа, выдавшего документ) Дата
		(дата выдачи документа)		(дата выдачи документа)
		(дата государственной регистрации)		(дата государственной регистрации)
9.	Данные документа, подтверждающие факт внесения изменений в единый государственный реестр юридических лиц, связанных с реорганизацией юридического лица в форме преобразования
		(наименование документа) Выдан
		(наименование органа, выдавшего документ) Дата
		(дата выдачи документа)
10.	Адреса мест осуществления медицинской деятельности (заполняется при его изменении) (с указанием почтового индекса)
11.	Сведения о распорядительном документе, на основании которого произошло изменение адреса места осуществления медицинской деятельности
		(орган, принявший решение) Реквизиты документа
12.	Наименование лицензируемого вида деятельности, перечня работ, услуг, которые выполняются, оказываются в составе медицинской деятельности (заполняется при изменении в соответствии с нормативным правовым актом Российской Федерации)
13.	<***> в связи с прекращением деятельности по одному или нескольким адресам мест осуществления медицинской деятельности, предусмотренным лицензией на осуществление медицинской деятельности <***> в связи с намерением лицензиата внести изменения в предусмотренным лицензией перечень выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности, в части прекращения выполнения работ, оказания услуг
13.1.	Адреса мест осуществления медицинской деятельности, по которым лицензиат прекращает медицинскую деятельность	Приложение N 4 к Заявлению о переоформлении лицензии на осуществление медицинской деятельности
13.2.	Дата фактического прекращения деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления медицинской деятельности, предусмотренным лицензией на осуществление медицинской деятельности
13.3.	Сведения о работах, услугах, составляющих медицинскую деятельность, выполнение, оказание которых лицензиатом прекращается	Приложение N 5 к Заявлению о переоформлении лицензии на осуществление медицинской деятельности
13.4.	Дата фактического прекращения работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность, которые лицензиат прекращает выполнять
14.	Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за переоформление лицензии
15.	Контактный телефон и официальный адрес электронной почты лицензиата
		(контактный телефон)
		(адрес электронной почты)
16.	Информирование по вопросам лицензирования (при необходимости)
		(контактный телефон)
		(адрес электронной почты)
17.	Форма получения уведомления о переоформлении лицензии на осуществление медицинской деятельности	<***> На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении <***> В форме электронного документа
18.	Необходимость получения сведений из реестра лицензий	<***> Не требуется <***> На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении <***> В форме электронного документа

II. В связи с (нужное указать):

- намерением лицензиата осуществлять медицинскую деятельность по

адресу места осуществления, не предусмотренному лицензией;

- намерением  лицензиата  выполнять  работы,  оказывать  услуги,

составляющие  медицинскую   деятельность,  не   предусмотренному

лицензией.

1.	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица; фамилия, имя и отчество (в случае, если имеется) индивидуального предпринимателя (далее - лицензиат)
2.	Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется); данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя
3.	Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
4.	Адрес места нахождения юридического лица; адрес места жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса)
5.	Государственный регистрационный номер записи: - о создании юридического лица; - о государственной регистрации индивидуального предпринимателя
6.	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о лицензиате в единый государственный реестр юридических лиц/ индивидуальных предпринимателей
		(наименование документа) Выдан
		(наименование органа, выдавшего документ) Дата
		(дата выдачи документа)
		(дата государственной регистрации)
7.	Идентификационный номер налогоплательщика
8.	Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе
		(наименование документа) Выдан
		(наименование органа, выдавшего документ) Дата
		(дата выдачи документа)
		(дата государственной регистрации)
9.	Сведения о новых адресах мест осуществления медицинской деятельности	Приложение N 1 к Заявлению о переоформлении лицензии на осуществление медицинской деятельности
10.	Сведения о новых работах, услугах, не указанных в лицензии	Приложение N 2 к Заявлению о переоформлении лицензии на осуществление медицинской деятельности
11.	Реквизиты документов, перечень которых определяется Положением о лицензировании медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково"), утвержденным постановлением Правительства Российской Федерации от 1 июня 2021 г. N 852, и которые свидетельствуют о соответствии лицензиата лицензионным требованиям в отношении документов, на которые распространяется требование пункта 2 части 1 статьи 7 Федерального закона от 27 июля 2010 г. N 210-ФЗ "Об организации предоставления государственных и муниципальных услуг":
11.1.	Реквизиты документов, подтверждающих наличие у лицензиата на осуществление медицинской деятельности принадлежащих ему на праве собственности или ином законном основании зданий, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность, права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним
		(наименование органа (организации), выдавшей документ)
		(вид права)
		(кадастровый (условный) номер объекта права)
		(номер государственной регистрации права)
		(дата государственной регистрации права)
11.2.	Реквизиты санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии санитарным правилам зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения лицензиатом заявленных работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность
		(наименование органа (организации), выдавшей документ)
		(регистрационный номер и дата документа)
		(серия и номер бланка)
11.3.	Реквизиты документов о государственной регистрации медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения лицензиатом заявленных работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность	Реквизиты регистрационных удостоверений медицинских изделий в соответствии с Приложением N 3 к Заявлению о переоформлении лицензии на осуществление медицинской деятельности
12.	Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за переоформление лицензии
13.	Контактный телефон и официальный адрес электронной почты лицензиата
		(контактный телефон)
		(адрес электронной почты)
14.	Информирование по вопросам лицензирования (при необходимости)
		(контактный телефон)
		(адрес электронной почты)
15.	Форма получения уведомления о переоформлении лицензии на осуществление медицинской деятельности	<***> На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении <***> В форме электронного документа
16.	Необходимость получения сведений из реестра лицензий	<***> Не требуется <***> На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении <***> В форме электронного документа

   К  заявлению  о  переоформлении  лицензии  на   осуществление

медицинской  деятельности прилагаются опись документов согласно

приложению N 6.

_______________________________________________________________

     (фамилия, имя, отчество (при наличии) уполномоченного

представителя юридического лица/индивидуального предпринимателя)

"__" __________ 20__ г.                     __________________

                                                (подпись)

                        М.П. (при наличии)

----------------------------

^<*>_{Далее - медицинская деятельность.}

^<**>_{Заполняются в случае наличия изменений.}

^<***>_{Нужное указать.}

----------------------------

Приложение N 1
к заявлению о переоформлении лицензии
на осуществление медицинской деятельности

                            Сведения

 о новых адресах мест осуществления медицинской деятельности  <*>

      ______________________________________________________

                   (наименование лицензиата)

N п/п	Адреса мест осуществления медицинской деятельности (с указанием почтового индекса)	Перечень заявляемых работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность

_______________________________________________________________

     (фамилия, имя, отчество (при наличии) уполномоченного

представителя юридического лица/индивидуального предпринимателя)

"__" __________ 20__ г.                     __________________

                                                (подпись)

                              М.П.

                         (при наличии)

----------------------------

<*> _{указывается в соответствии с приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 19.08.2021 N 866н "Об утверждении классификатора работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность"}

----------------------------

Приложение N 2
к заявлению о переоформлении лицензии
на осуществление медицинской деятельности

                            Сведения

    о новых работах, услугах, не предусмотренных лицензией  <*>

         _________________________________________________

                    (наименование лицензиата)

N п/п	Адреса мест осуществления медицинской деятельности (с указанием почтового индекса)	Перечень заявляемых работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность

_______________________________________________________________

     (фамилия, имя, отчество (при наличии) уполномоченного

представителя юридического лица/индивидуального предпринимателя)

"__" __________ 20__ г.                     __________________

                                                (подпись)

                              М.П.

                         (при наличии)

----------------------------

^<*>_{указывается в соответствии с приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 19.08.2021 N 866н "Об утверждении классификатора работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность"}

----------------------------

Приложение N 3
к заявлению о переоформлении лицензии
на осуществление медицинской деятельности

                           Реквизиты

       документов о государственной регистрации медицинских

     изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов),

       необходимых для выполнения заявленных работ (услуг),

           составляющих медицинскую деятельность  <*>

      _____________________________________________________

               (наименование соискателя лицензии)

Номер или наименование кабинета	Вид работ (услуг)	Наименование медицинского изделия	Количество	Номер, дата регистрационного удостоверения медицинского изделия

_______________________________________________________________

     (фамилия, имя, отчество (при наличии) уполномоченного

представителя юридического лица/индивидуального предпринимателя)

"__" __________ 20__ г.                     __________________

                                                (подпись)

                              М.П.

                         (при наличии)

----------------------------

^<*>_{Информация о наличии медицинских изделий отражается с учетом их размещения по адресам и помещениям (кабинетам) осуществления медицинской деятельности.}

----------------------------

Приложение N 4
к заявлению о переоформлении лицензии
на осуществление медицинской деятельности

                           Перечень

       адресов мест осуществления деятельности, указанных

        в лицензии, деятельность по которым лицензиатом

                       прекращается  <*>

       __________________________________________________

                   (наименование лицензиата)

N п/п	Адреса мест осуществления медицинской деятельности (с указанием почтового индекса)	Перечень прекращаемых работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность

_______________________________________________________________

     (фамилия, имя, отчество (при наличии) уполномоченного

представителя юридического лица/индивидуального предпринимателя)

"__" __________ 20__ г.                     __________________

                                                (подпись)

                              М.П.

                         (при наличии)

----------------------------

^<*>_{указывается в соответствии с приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 19.08.2021 N 866н "Об утверждении классификатора работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность"}

----------------------------

Приложение N 5
к заявлению о переоформлении лицензии
на осуществление медицинской деятельности

                           Сведения

   о работах, услугах, составляющих медицинскую деятельность,

    выполнение, оказание которых лицензиатом прекращается  <*>

        _______________________________________________

                   (наименование лицензиата)

N п/п	Адреса мест осуществления медицинской деятельности (с указанием почтового индекса)	Перечень прекращаемых работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность

_______________________________________________________________

     (фамилия, имя, отчество (при наличии) уполномоченного

представителя юридического лица/индивидуального предпринимателя)

"__" __________ 20__ г.                     __________________

                                                (подпись)

                              М.П.

                         (при наличии)

----------------------------

^<*>_{указывается в соответствии с приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 19.08.2021 N 866н "Об утверждении классификатора работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность"}

----------------------------

Приложение N 6
к заявлению о переоформлении лицензии
на осуществление медицинской деятельности

Опись документов

Настоящим удостоверяется, что лицензиат (правопреемник) ________

________________________________________________________________

         (наименование лицензиата/правопреемника)

представил  в  Департамент  здравоохранения  города  Севастополя

нижеследующие   документы   для   переоформления   лицензии   на

осуществление медицинской деятельности

I. В связи с (нужное указать):

- реорганизацией юридического лица в форме преобразования;

- реорганизацией юридических лиц в форме слияния;

- изменением наименования юридического лица, имени, фамилии и (в

случае, если имеется) отчества индивидуального предпринимателя;

- изменением   адреса   места   нахождения   лицензиата,   места

жительства индивидуального предпринимателя;

- изменением  реквизитов  документа,  удостоверяющего   личность

индивидуального предпринимателя;

- изменением адреса места осуществления  лицензиатом медицинской

деятельности  при  фактически   неизменном  месте  осуществления

деятельности;

- изменением  наименования  лицензируемого  вида   деятельности,

перечней  работ,  услуг,  которые  выполняются,   оказываются  в

составе медицинской деятельности;

- прекращением  деятельности  по  одному  или нескольким адресам

мест  осуществления  медицинской  деятельности,  предусмотренных

лицензией на осуществление медицинской деятельности;

- намерением  лицензиата  внести  изменения  в   предусмотренный

лицензией  перечень   выполняемых   работ,   оказываемых  услуг,

составляющих  медицинскую  деятельность,  в  части   прекращения

выполнения работ, оказания услуг.

N п/п	Наименование документов	Количество листов
1.	Заявление о переоформлении лицензии на осуществление медицинской деятельности
2.	Доверенность
3.	Иные документы, которые лицензиат предоставил по собственной инициативе

II. В связи с (нужное указать):

- намерением лицензиата осуществлять медицинскую деятельность по

адресу места осуществления, не предусмотренному лицензией;

- намерением  лицензиата  выполнять  работы,  оказывать  услуги,

составляющие  медицинскую   деятельность,  не   предусмотренному

лицензией.

N п/п	Наименование документов	Количество листов
1.	Заявление о переоформлении лицензии на осуществление медицинской деятельности
2.	Копии документов, подтверждающих наличие у лицензиата принадлежащих ему на праве собственности или ином законном основании зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения заявленных работ (услуг), права на которые не зарегистрированы в Едином государственном реестре недвижимости (в случае если такие права зарегистрированы в указанном реестре, - сведения о реквизитах документов, подтверждающих принадлежность указанных объектов лицензиату)
3.	Копии документов, подтверждающих наличие у лицензиата принадлежащих ему на праве собственности или ином законном основании, предусматривающем право владения и пользования, медицинских изделий (оборудование, аппараты, приборы, инструменты), необходимых для выполнения заявленных работ (услуг)
4.	Копии документов, подтверждающих наличие у заключивших с лицензиатом трудовые договоры работников образования, предусмотренного квалификационными требованиями к медицинским и фармацевтическим работникам, и пройденной аккредитации специалиста или сертификата специалиста по специальности, необходимой для выполнения заявленных лицензиатом работ (услуг)
5.	Копии документов, подтверждающих наличие у лиц, заключивших с лицензиатом трудовые договоры, осуществляющих техническое обслуживание медицинских изделий (оборудование, аппараты, приборы, инструменты), необходимого профессионального образования и (или) квалификации, либо копия договора с организацией, имеющей лицензию на осуществление соответствующей деятельности
6.	Доверенность
7.	Иные документы, которые лицензиат предоставил по собственной инициативе

Документы сдал                      Документы принял

лицензиат/ уполномоченный           должностное лицо лицензирующего

представитель лицензиата:           органа:

____________________________        ____________________________

____________________________        ____________________________

(фамилия, имя, отчество (при        (фамилия, имя, отчество (при

наличии), должность, подпись)       наличии), должность, подпись)

____________________________        Дата _______________________

  (реквизиты доверенности)          Входящий N _________________

                                    Количество листов __________