Приложение 39. Протокол опроса

Приложение 39
к приказу Министерства
сельского хозяйства
Республики Крым
от 10.11.2021 N 620

                          /------\

                          | Герб |

                          \------/

  Рада мiнiстрiв       Совет министров       Назирлер шурасы

  Республiки Крим      Республики Крым      Къырым Джумхуриети

   Мiнiстерство         Министерство      Къырым джумхуриетининъ

    сiльського       сельского хозяйства      кой ходжалыгъы

   господарства        Республики Крым           назирлиги

  Республiки Крим

-----------------------------------------------------------------

ул. Киевская, 81,                          тел.: (3652) 25-01-36

г. Симферополь,                    e-mail: minagro@msh.rk.qov.ru

Республика Крым, 295034

                        Протокол опроса

"__"______ 20___                                        N ______

___________________

(место составления)

Опрос начат "___"______ 20___г. в "___" ч. "___" мин.

Опрос окончен "___"______ 20___г. в "___" ч. "___" мин.

________________________________________________________________

________________________________________________________________

     (должность, фамилия, имя, отчество должностного лица,

      проводившего выездное обследование, N и дата выдачи

                   служебного удостоверения)

при проведении _________________________________________________

   (вид контрольного (надзорного) мероприятия, реквизиты решения

         о проведении контрольного (надзорного) мероприятия)

в отношении ____________________________________________________

   (наименование контролируемого лица, идентификационные данные)

в соответствии со статьей 78 Федерального закона от 31.07.2020

N 248-ФЗ "О государственном контроле (надзоре) и муниципальном

контроле в Российской Федерации" проведен опрос ________________

_______________________________________________________________,

              (ФИО, должность опрашиваемого лица)

Статус опрашиваемого лица: _____________________________________

                         (контролируемое лицо, его представитель

                 (с указанием должности и реквизитов документов,

                         подтверждающих полномочия), иное лицо)

Информация, имеющая значение для проведения оценки соблюдения

контролируемым лицом обязательных требований

________________________________________________________________

         Достоверность изложенных сведений подтверждаю

________________________________________________________________

                   (ФИО опрашиваемого лица)

_____________________ государственный инспектор Республики Крым

_____________________  __________________  _______________

 (фамилия, инициалы)       (подпись)            (дата)