Приложение N 2. Заявление о возврате платежей

Приложение N 2
к Порядку расчета и возврата сумм
инициативных платежей, подлежащих
возврату лицам (в том числе
организациям), осуществившим
их перечисление в бюджет
Полтавского муниципального района

                                              В Администрацию Полтавского

                                                    муниципального района

                                       от _______________________________

                                            (Ф.И.О. (либо наименование)

                                                 инициатора проекта,

                                          Ф.И.О. представителя инициатора

                                         проекта (при наличии), документ,

                                       удостоверяющий личность инициатора

                                              проекта, либо документ,

                                             подтверждающий полномочия

                                        представителя инициатора проекта)

                                       __________________________________

                                       __________________________________

                                       (почтовый адрес инициатора проекта

                                            (для юридических лиц - их

                                                 юридический адрес))

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

     На основании уведомления  Администрации  Полтавского  муниципального

района от __________ 20__ года N ______ о возврате инициативных платежей,

подлежащих возврату, прошу вернуть сумму инициативных платежей в  размере

_________________________________________________________________ рублей,

подлежащих   возврату   в   рамках   реализации   инициативного   проекта

_________________________________________________________________________

                   (наименование инициативного проекта)

в связи с _______________________________________________________________

          (причина возврата инициативных платежей: проект не реализован

               либо наличие остатка инициативных платежей по итогам

                                      реализации проекта)

на расчетный счет: ______________________________________________________

Банк: ___________________________________________________________________

БИК: ____________________________________________________________________

К/счет: _________________________________________________________________

Инициатор проекта

(представитель инициатора) _______________/_____________________________/

                               (подпись)        (расшифровка подписи)