Приложение N 4. Уведомление о переходе права на земельный участок, права пользования недрами, об образовании земельного участка

Приложение N 4
к административному регламенту
предоставления администрацией
Кологривского муниципального
района Костромской области
муниципальной услуги по выдаче
(продлении срока действия)
разрешений на строительство,
реконструкцию объектов
капитального строительства,
внесению изменений в
разрешение на строительство,
в том числе в электронном виде

                                  Руководителю __________________________

                                  _______________________________________

                                     (Ф.И.О заявителя физического лица

                                         (представителя заявителя)

                                  _______________________________________

                                        либо наименование заявителя

                                             юридического лица

                                         (представителя заявителя)

                                  адрес ________________________________)

                                  _______________________________________

                                  (адрес проживания для физического лица

                                  _______________________________________

                                        либо адрес местонахождения

                                  _______________________________________

                                          для юридического лица)

                                  Телефон (факс) ________________________

                                  _______________________________________

                                  Паспорт _______________________________

                                  _______________________________________

                                     (серия, номер, кем и когда выдан)

                                  Реквизиты   документа,  подтверждающего

                                  полномочия представителя ______________

                                  _______________________________________

                                      (заполняется в случае обращения

                                          представителя заявителя)

                               Уведомление                               

    о переходе права на земельный участок, права пользования недрами,    

                    об образовании земельного участка                    

Застройщик ______________________________________________________________

                           (Ф.И.О. физического лица либо

________________________________________________________________________,

                 полное наименование юридического лица)

проживающий (находящийся) по адресу: ____________________________________

_________________________________________________________________________

      (почтовый индекс и адрес (местонахождение юридического лица)

Уведомляю о переходе права  на  земельный  участок,   права   пользования

недрами, об образовании   земельного   участка   (ненужное   зачеркнуть),

расположенного по адресу: _______________________________________________

                                (почтовый индекс и полный адрес с

_________________________________________________________________________

        указанием субъекта Российской Федерации, административного

_________________________________________________________________________

                  района и т.д. или строительный адрес)

Прошу внести изменение в разрешение на строительство N ______ от ________

_________________________________________________________________________

Сведения о земельном участке:

 N

п/п       Наименование документов          Реквизиты

 1        Правоустанавливающий документ на земельный участок

 2        Решение об образовании земельного участка

 3        Градостроительный план земельного участка

 4        Решение о предоставлении права пользования  недрами и решение о

          переоформлении лицензии на право пользования недрами

Приложение (копии) <*>:

1. правоустанавливающие документы на земельный участок на ____ листах;

2. решение об образовании земельного участка на _____ листах;

3. градостроительный план земельного участка на _____ листах;

4. решение  о  предоставлении  права  пользования  недрами  и  решение  о

переоформлении лицензии на право пользования недрами на ____ листах.

_________________________ _______________ _______________________________

       (должность)           (подпись)         (расшифровка подписи)

"__" _____________ 20__ г.

Документы приняты на рассмотрение: ______________________

-------------------

<*> указывается в случае когда заявителем является физическое лицо;

<**> представляется по желанию.