Приложение N 3. Заявление о продлении срока действия разрешения на строительство, реконструкцию объекта капитального строительства (на отдельные этапы строительства, реконструкции)

Приложение N 3
к административному регламенту
предоставления администрацией
Кологривского муниципального
района Костромской области
муниципальной услуги по выдаче
(продлении срока действия)
разрешений на строительство,
реконструкцию объектов
капитального строительства,
внесению изменений в
разрешение на строительство,
в том числе в электронном виде

                                  Руководителю __________________________

                                  _______________________________________

                                     (Ф.И.О заявителя физического лица

                                         (представителя заявителя)

                                  _______________________________________

                                        либо наименование заявителя

                                             юридического лица

                                         (представителя заявителя)

                                  адрес ________________________________)

                                  _______________________________________

                                  (адрес проживания для физического лица

                                  _______________________________________

                                        либо адрес местонахождения

                                  _______________________________________

                                          для юридического лица)

                                  Телефон (факс) ________________________

                                  _______________________________________

                                  Паспорт _______________________________

                                  _______________________________________

                                     (серия, номер, кем и когда выдан)

                                  Реквизиты   документа,  подтверждающего

                                  полномочия представителя ______________

                                  _______________________________________

                                      (заполняется в случае обращения

                                          представителя заявителя)

                                ЗАЯВЛЕНИЕ                                

         о продлении срока действия разрешения на строительство,         

            реконструкцию объекта капитального строительства             

            (на отдельные этапы строительства, реконструкции)            

Застройщик ______________________________________________________________

________________________________________________________________________,

    (Ф.И.О. физического лица, полное наименование юридического лица)

проживающий (находящийся) по адресу: ____________________________________

_________________________________________________________________________

                        (почтовый индекс и адрес)

Прошу продлить срок действия разрешения на  строительство,  реконструкцию

(на отдельные этапы  строительства,  реконструкции) (ненужное зачеркнуть)

_________________________________________________________________________

                (наименование капитального строительства)

на земельном участке, расположенном по адресу: __________________________

_________________________________________________________________________

          (почтовый индекс и полный адрес с указанием субъекта

_________________________________________________________________________

          Российской Федерации, административного района и т.д.

_________________________________________________________________________

                         или строительный адрес)

_________________________________________________________________________

                   (указать срок продления разрешения)

Приложения:

1. правоустанавливающие документы на земельный  участок,  если  указанные

документы   (сведения)   отсутствуют  в  Едином  государственном  реестре

недвижимости, на _______ листах;

2. оригинал разрешения на строительство на листах в 2-х экземплярах.

_________________________ _______________ _______________________________

    (должность) <**>         (подпись)         (расшифровка подписи)

"__" _____________ 20__ г.

Документы приняты на рассмотрение: ______________________________________

---------------

<*> указывается в случае когда заявителем является физическое лицо;

<**> указывается в случае когда заявителем является юридическое лицо.