Приложение N 2. Заявление о выдаче разрешения на строительство в целях строительства, реконструкции объекта капитального строительства (на отдельные этапы строительства, реконструкции)

Приложение N 2
к административному регламенту
предоставления администрацией
Кологривского муниципального
района Костромской области
муниципальной услуги по выдаче
(продлении срока действия)
разрешений на строительство,
реконструкцию объектов
капитального строительства,
внесению изменений в
разрешение на строительство,
в том числе в электронном виде

                                  Руководителю __________________________

                                  _______________________________________

                                     (Ф.И.О заявителя физического лица

                                         (представителя заявителя)

                                  _______________________________________

                                        либо наименование заявителя

                                             юридического лица

                                         (представителя заявителя)

                                  адрес ________________________________)

                                  _______________________________________

                                  (адрес проживания для физического лица

                                  _______________________________________

                                        либо адрес местонахождения

                                  _______________________________________

                                          для юридического лица)

                                  Телефон (факс) ________________________

                                  _______________________________________

                                  Паспорт _______________________________

                                  _______________________________________

                                     (серия, номер, кем и когда выдан)

                                  Реквизиты   документа,  подтверждающего

                                  полномочия представителя ______________

                                  _______________________________________

                                      (заполняется в случае обращения

                                          представителя заявителя)

                                ЗАЯВЛЕНИЕ                                

       о выдаче разрешения на строительство в целях строительства,       

            реконструкции объекта капитального строительства             

            (на отдельные этапы строительства, реконструкции)            

Застройщик ______________________________________________________________

         (Ф.И.О. физического лица, полное наименование юридического лица)

проживающий (находящийся) по адресу: ____________________________________

_________________________________________________________________________

                        (почтовый индекс и адрес)

Прошу  выдать  разрешение   на   строительство  в  целях   строительства,

реконструкции (на отдельные этапы строительства, реконструкции) (ненужное

зачеркнуть) _____________________________________________________________

                 (наименование объекта капитального строительства в

                      соответствии с проектной документацией)

на земельном участке, расположенном по адресу: __________________________

_________________________________________________________________________

           (почтовый индекс и полный адрес с указанием субъекта

                 Российской Федерации, административного

_________________________________________________________________________

                  района и т.д. или строительный адрес)

Окончание   строительства,  реконструкции  объекта  (на  отдельные  этапы

строительства, реконструкции): __________________________________________

                             (согласно проекту организации строительства)

Краткие проектные характеристики объекта
N п/п	Наименование	Единица измерения	Показатели
1	Общая площадь объекта	кв. м
2	Площадь земельного участка	кв. м
3	Количество этажей	эт.
4	Высота здания, строения, сооружения	п. м
5	Строительный объем объекта	куб. м
	в том числе: подземной части	куб. м
6	Количество мест, мощность, вместимость, производительность
7	Сметная стоимость объекта в ценах ______________ года (при строительстве, реконструкции, капитальном ремонте объектов капитального строительства, финансируемых за счет средств соответствующих бюджетов)	тыс. руб.
8	Удельная стоимость 1 кв. м площади объекта (при строительстве, реконструкции объектов капитального строительства, финансируемых за счет средств соответствующих бюджетов)	руб.
9	Количество очередей (пусковых комплексов) объекта капитального строительства	штук

_________________________ _______________ _______________________________

    (должность) <***>        (подпись)         (расшифровка подписи)

"__" _____________ 20__ г.

Документы приняты на рассмотрение: ______________________________________