Приложение N 9. Типовая форма согласия на обработку персональных данных субъекта персональных данных

Приложение N 9
к распоряжению
Департамента
недропользования и экологии
Тюменской области
от 15.11.2021 г. N 15-РД

                             Типовая форма

     согласия на обработку персональных данных субъекта персональных

                                данных

     Я, ________________________________________________________________,

                      (фамилия, имя, отчество (при наличии)

зарегистрированный (ая) по адресу: ______________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

паспорт, серия _______________N __________выдан _________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                          (кем и когда выдан)

     свободно,    своей    волей    и   в  своем  интересе  даю  согласие

уполномоченным    должностным    лицам  Департамента  недропользования  и

экологии  Тюменской области (далее - Департамент), зарегистрированного по

адресу: _________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

     на  обработку  (любое  действие (операцию) или совокупность действий

(операций),  совершаемых  с  использованием средств автоматизации или без

использования   таких  средств  с  персональными  данными,  включая  сбор

(получение),  запись,  систематизацию,  накопление,  хранение,  уточнение

(обновление,     изменение),    извлечение,    использование,    передачу

(распространение,  предоставление,  доступ), обезличивание, блокирование,

удаление, уничтожение) следующих персональных данных:

     - фамилия, имя, отчество;

     - число, месяц, год рождения;

     - место рождения;

     - пол;

     -    вид,    серия,    номер  документа,  удостоверяющего  личность,

наименование органа, выдавшего его, дата выдачи;

     - домашний адрес (адрес регистрации, фактического проживания);

     - номер контактного телефона или сведения о других способах связи;

     -    сведения    об   образовании,  в  том  числе  о  послевузовском

профессиональном    образовании    (наименование    и    год    окончания

образовательной   организации,  наименование  и  реквизиты  документа  об

образовании, квалификация, специальность по документу об образовании);

     - сведения о трудовой деятельности;

     - сведения о воинском учете и реквизиты документов воинского учета;

     -   сведения  о  государственных  наградах,  иных  наградах,  знаках

отличия и поощрениях;

     -  информация  о  классном  чине  государственной гражданской службы

Российской  Федерации  (в  том  числе дипломатическом ранге, воинском или

специальном  звании,  классном  чине юстиции, классном чине прокурорского

работника,  классном  чине  государственной  гражданской  службы субъекта

Российской    Федерации),    квалификационном    разряде  государственной

гражданской    службы    (квалификационном   разряде  или  классном  чине

муниципальной службы);

     - семейное положение, состав семьи;

     -  иные  персональные  данные,  ставшие  известными  в  связи с моим

награждением (поощрением).

     Вышеуказанные  персональные  данные  предоставляю  для  обработки  в

целях    обеспечения    соблюдения   в  отношении  меня  законодательства

Российской Федерации в сфере наградной деятельности.

     Я ознакомлен (а), что:

     1)  согласие  на  обработку  персональных  данных  действует  с даты

подписания  настоящего  согласия  до момента достижения цели, для которой

оно получено;

     2)  согласие на обработку персональных данных может быть отозвано на

основании письменного заявления в произвольной форме;

     3)  в  случае  отзыва