Приложение N 2. Согласие на обработку персональных данных

Приложение N 2
к приложению N 5 распоряжения
Комитета по молодежной
политике и взаимодействию
с общественными организациями
от 10.11.2021 N 167-р

                               СОГЛАСИЕ

                  на обработку персональных данных

     Я, ___________________________________________________________,

         (фамилия, имя, отчество субъекта персональных данных)

в соответствии с п. 4 ст. 9 Федерального закона от 27.07.2006

N 152-ФЗ "О персональных данных", зарегистрирован__ по адресу:

____________________________________________________________________

документ, удостоверяющий личность: _________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

  (наименование документа, серия, номер, сведения о дате выдачи

                    документа и выдавшем его органе)

в целях индивидуального учета результатов участия в конкурсе на

правополучения премии Правительства Санкт-Петербурга "Молодежная премия

Санкт-Петербурга" даю согласие Комитету по молодежной политике и

взаимодействию с общественными организациями, находящемуся по адресу:

ул. Б. Морская, д. 31, лит. А, Санкт-Петербург, 190000, на

автоматизированную, а также без использования средств автоматизации

обработку моих персональных данных, а именно на сбор, запись,

систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение),

извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление,

доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение персональных

данных.

     Перечень моих персональных данных, на обработку которых я даю

согласие: __________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

 (указать перечень персональных данных, на обработку которых дается

             согласие субъекта персональных данных)

     Настоящее согласие действует со дня его подписания до дня

отзыва в письменной форме.

                                    Субъект персональных данных:

  "__" __________ _____г.           _____________/______________

                                       (подпись)     (Ф.И.О.)

ВНИМАНИЕ! Изменение формы не допускается.