Приложение N 3. Заявка на участие в открытом конкурсе на разработку концепции архитектурного облика мемориального комплекса "Защитникам Севастополя 1941 - 1942 годов"

Приложение N 3
к конкурсной документации

                         Директору Департамента

                         архитектуры и градостроительства

                         города Севастополя

                         ________________________________________

                         (Наименование юридического лица/ Ф.И.О.)

                              Заявка

       на участие в открытом конкурсе на разработку концепции

           архитектурного облика мемориального комплекса

             "Защитникам Севастополя 1941 - 1942 годов"

1. Полное наименование юридического лица/фамилия, имя, отчество

(при наличии), паспортные данные:

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

________________________________________________________________.

2. Адрес (место нахождения/регистрации по мету жительства)

юридического/физического лица:

_________________________________________________________________

________________________________________________________________.

3. Основной государственный регистрационный номер юридического

лица, идентификационный номер налогоплательщика

юридического/физического лица:

________________________________________________________________.

4. Номер телефона, адрес электронной почты, сайта в

информационно-телекоммуникационной сети Интернет:

1) телефон юридического/физического лица (с указанием кода

города):

________________________________________________________________;

2) адрес электронной почты юридического/физического лица:

________________________________________________________________;

3) адрес сайта юридического лица в

информационно-телекоммуникационной сети Интернет (при наличии):

________________________________________________________________;

5. Фамилия, имя, отчество руководителя юридического лица:

________________________________________________________________.

6. Сведения о деятельности юридического/физического лица:

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

________________________________________________________________.

7. Реквизиты для перечисления премии в случае признания

победителем конкурса (с указанием реквизитов банка: наименование

банка, ИНН, КПП, номер счета банка получателя средств (номер

банковского счета, входящего в состав единого казначейского

счета (ЕКС), номер счета получателя (номер казначейского счета),

БИК):

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

8. Согласие на отчуждение исключительного права и заключение

договора об отчуждении исключительного права.

Настоящим гарантирую, что все исключительные права на все

представленные на Конкурс материалы принадлежат__________________

________________________________________________________________,

(указывается полное наименование юридического лица/фамилия, имя,

                     отчество физического лица)

и в случае признания_____________________________________________

                   (указывается полное наименование юридического

                   лица/фамилия, имя, отчество физического лица)

победителем Конкурса, выражаю свое согласие передать все

исключительные права в полном объеме на представленный конкурсный

проект Департаменту архитектуры и градостроительства города

Севастополя на основании договора об отчуждении исключительного

права на произведение.

Мне известно, что участник конкурса вправе подать только одну

заявку на участие в конкурсе. В случае выявления жюри Конкурса

факта подачи более одной заявки, все поданные конкурсные проекты

данного участника снимаются с Конкурса.

Я извещен, что участниками конкурса не могут быть представители

или сотрудники организатора конкурса, члены конкурсной комиссии,

секретарь конкурса, члены жюри, а также лица, непосредственно

связанные с членами жюри в связи с выполнением трудовых

обязанностей.

___________________________________ _______________ _____________

       (должность, ф.и.о.)              подпись         дата

В соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О

персональных данных", даю согласие на обработку своих

персональных данных, связанную с проведением Конкурса. Мне

известно о моем праве на отзыв данного согласия.

___________________________________ _______________ _____________

       (должность, ф.и.о.)              подпись         дата