Приложение N 1. Заявление для выдачи свидетельства

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
по назначению и выплате единовременной
социальной выплаты на приобретение
транспортного средства семьям,
имеющим семь и более
несовершеннолетних детей

Рекомендуемая форма

Заявление N:                        Организация, обрабатывающая запрос на

                                            предоставление услуги

                                   Государственное бюджетное учреждение

                                 Республики Коми "Центр по предоставлению

                                 государственных услуг в сфере социальной

                                              защиты населения

                                 _______________________________________"

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу предоставить государственную услугу: Назначение и выплата единовременной социальной выплаты на приобретение транспортного средства семьям, имеющим семь и более несовершеннолетних детей:

выдача свидетельства о праве на предоставление единовременной социальной выплаты на приобретение транспортного средства

Заявитель

-------------------------------------------------------------------------

ФИО                          ____________________________________________

Дата рождения                ____________________________________________

Место рождения               ____________________________________________

Адрес места жительства*(1)   ____________________________________________

Адрес места пребывания*(2)   ____________________________________________

Документ, удостоверяющий

личность*(3)                 ____________________________________________

Представитель

-------------------------------------------------------------------------

ФИО                          ____________________________________________

Дата рождения                ____________________________________________

Место рождения               ____________________________________________

Адрес места жительства*(4)   ____________________________________________

Адрес места пребывания*(5)   ____________________________________________

Документ, удостоверяющий

личность*(6)                 ____________________________________________

Документ,

подтверждающий

полномочия представителя*(7) ____________________________________________

Контактные

данные

-------------------------------------------------------------------------

Телефон*(8)     _________________________________________________________

Электронная

почта*(9)       ---------------------------------------------------------

Способ уведомления о принятом решении*(10)

-------------------------------------------------------------------------

В ведомстве               _______________________________________________

В МФЦ                     _______________________________________________

Почтовым отправлением     _______________________________________________

По адресу электронной

почты                     _______________________________________________

Члены семьи, которые учитываются в составе семьи для предоставления  меры

социальной поддержки

N	ФИО	Дата рождения	Степень родства

Входящие документы

N	Наименование документа	Количество листов	Оригинал/копия	Подлежит возврату

Я согласен(на) на проведение проверки представленных мною сведений,

_________________                     ___________________________________

     Дата                                         Подпись/ФИО

-------------------------------------------------------------------------

РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ

     Заявление и документы на предоставление государственной услуги:

назначение и выплата единовременной социальной  выплаты  на  приобретение

транспортного средства семьям, имеющим семь  и  более  несовершеннолетних

детей (выдача свидетельства  о  праве  на  предоставление  единовременной

социальной  выплаты  на  приобретение  транспортного  средства),   принял

специалист:

______________________   ________________________________________________

      (подпись)                         (расшифровка подписи)

Перечень представленных документов

N п/п	Наименование документа	Количество листов	Оригинал/копия	Подлежит возврату
1.
2.
3.

Срок принятия решения
Контактный телефон
Режим работы

Регистрационный N	Дата приема документа	Подпись (фамилия, инициалы)