Приложение N 2. Заявление для предоставления единовременной социальной выплаты

Приложение N 2
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
по назначению и выплате единовременной
социальной выплаты на приобретение
транспортного средства семьям,
имеющим семь и более
несовершеннолетних детей

Рекомендуемая форма

Заявление N:                        Организация, обрабатывающая запрос на

                                            предоставление услуги

                                   Государственное бюджетное учреждение

                                 Республики Коми "Центр по предоставлению

                                 государственных услуг в сфере социальной

                                              защиты населения

                                 _______________________________________"

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу предоставить государственную услугу: Назначение и выплата единовременной социальной выплаты на приобретение транспортного средства семьям, имеющим семь и более несовершеннолетних детей:

перечисление единовременной социальной выплаты на счет организации

Заявитель

-------------------------------------------------------------------------

ФИО                          ____________________________________________

Дата рождения                ____________________________________________

Место рождения               ____________________________________________

Адрес места жительства*(11)  ____________________________________________

Адрес места пребывания*(12)  ____________________________________________

Документ, удостоверяющий

личность*(13)                ____________________________________________

Представитель

-------------------------------------------------------------------------

ФИО                          ____________________________________________

Дата рождения                ____________________________________________

Место рождения               ____________________________________________

Адрес места жительства*(14)  ____________________________________________

Адрес места пребывания*(15)  ____________________________________________

Документ, удостоверяющий

личность*(16)                ____________________________________________

Документ,

подтверждающий

полномочия

представителя*(17)           ____________________________________________

Контактные

данные

-------------------------------------------------------------------------

Телефон*(18)    _________________________________________________________

Электронная

почта*(19)      ---------------------------------------------------------

Способ уведомления о принятом решении*(20)

-------------------------------------------------------------------------

В ведомстве               _______________________________________________

В МФЦ                     _______________________________________________

Почтовым отправлением     _______________________________________________

По адресу электронной

почты                     _______________________________________________

Входящие документы

N	Наименование документа	Количество листов	Оригинал/копия	Подлежит возврату

Я предупрежден(а), что государственная услуга, предоставленная неправомерно вследствие предоставления мною документов с заведомо неверными сведениями, сокрытия данных, влияющих на назначение и выплату государственной услуги или на исчисление ее размера, взыскивается в установленном законодательством порядке.

Я согласен(на) на проведение проверки представленных мною сведений,

_________________                     ___________________________________

     Дата                                         Подпись/ФИО

-------------------------------------------------------------------------

РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ

     Заявление и документы на предоставление государственной услуги:

назначение и выплата единовременной социальной  выплаты  на  приобретение

транспортного средства семьям, имеющим семь  и  более  несовершеннолетних

детей   (перечисление   единовременной   социальной   выплаты   на   счет

организации), принял специалист:

______________________   ________________________________________________

      (подпись)                         (расшифровка подписи)

Перечень представленных документов

N п/п	Наименование документа	Количество листов	Оригинал/копия	Подлежит возврату
1.
2.
3.

Срок принятия решения
Контактный телефон
Режим работы

Регистрационный N	Дата приема документа	Подпись (фамилия, инициалы)

------------------------------

*(1) Указывается адрес регистрации по документу, удостоверяющему личность

*(2) Указывается адрес регистрации по свидетельству о регистрации по месту пребывания (при наличии)

*(3) Указывается серия, номер, кем и когда выдан

*(4) Указывается адрес регистрации по документу, удостоверяющему личность

*(5) Указывается адрес регистрации по свидетельству о регистрации по месту пребывания (при наличии)

*(6) Указывается серия, номер, кем и когда выдан

*(7) Указывается наименование, серия, номер, кем и когда выдан

*(8) Указываются телефоны заявителя и представителя

*(9) Указываются адреса электронной почты заявителя и представителя

*(10) Заполняется один из вариантов

*(11) Указывается адрес регистрации по документу, удостоверяющему личность

*(12) Указывается адрес регистрации по свидетельству о регистрации по месту пребывания (при наличии)

*(13) Указывается серия, номер, кем и когда выдан

*(14) Указывается адрес регистрации по документу, удостоверяющему личность

*(15) Указывается адрес регистрации по свидетельству о регистрации по месту пребывания (при наличии)

*(16) Указывается серия, номер, кем и когда выдан

*(17) Указывается наименование, серия, номер, кем и когда выдан

*(18) Указываются телефоны заявителя и представителя

*(19) Указываются адреса электронной почты заявителя и представителя

*(20) Заполняется один из вариантов