Приложение 3. Заявление

Приложение 3
к Административному регламенту
по предоставлению муниципальной
услуги "Выдача разрешения на раздельное
проживание попечителей и их
несовершеннолетних подопечных,
достигших шестнадцати лет"

                                Первому заместителю Мэра города Орла

                            _____________________________________________

                            от _________________________________________,

                            проживающего(ей) по адресу: _________________

                            _____________________________________________

                            паспорт: серия _______ N_____________________

                            выдан _______________________________________

                                               кем и когда

                            телефон _____________________________________

                              заявление.

     Я, ________________________________________________________________,

                           (фамилия, имя, отчество)

попечитель несовершеннолетнего _________________________________________,

                                (фамилия, имя, отчество, дата рождения)

прошу выдать  разрешение  на раздельное  проживание с подопечным, так как

_________________________________________________________________________

               (подробно излагается основание просьбы)

     Подопечный планирует проживать в жилом помещении по адресу: ________

_________________, собственником которого является (или право пользования

принадлежит) ___________________________________________________________.

                               (фамилия, имя, отчество)

     Контроль за условиями проживания подопечного, обеспечения его прав и

интересов буду осуществлять следующим образом: _________________________.

     Я, ________________________________________________________________,

даю  согласие  на обработку и использование  моих  персональных  данных и

данных,  содержащихся  в  настоящем  заявлении  и  в представленных  мною

документах.

     "___" ___________ 201__ года _______________________

                                         подпись