Приложение 2. Образец оформления заявления, необходимого для предоставления муниципальной услуги, и требования к нему

Приложение 2
к Административному регламенту
по предоставлению муниципальной
услуги "Выдача разрешения на раздельное
проживание попечителей и их
несовершеннолетних подопечных,
достигших шестнадцати лет"

                               Первому заместителю Мэра города Орла

                            _____________________________________________

                            от _________________________________________,

                            проживающего(ей) по адресу: _________________

                            _____________________________________________

                            паспорт: серия _______ N_____________________

                            выдан _______________________________________

                                               кем и когда

                            телефон _____________________________________

                             заявление.

     Я, ________________________________________________________________,

                    (фамилия, имя, отчество, дата рождения)

прошу выдать разрешение на раздельное проживание с попечителем __________

________________________________________________________________________,

                   (фамилия, имя, отчество)

в связи с тем, что ______________________________________________________

                         (подробно излагается основание просьбы)

     Планирую проживать в жилом помещении по адресу: ____________________

________________________________________________________________________,

  собственником которого является (или право пользования принадлежит)

________________________________________________________________________.

                     (фамилия, имя, отчество)

     К заявлению прилагаю следующие документы:

     1) ____________________________________________________________;

     2) ____________________________________________________________;

     3) ____________________________________________________________;

     и т.д.

     Я, ________________________________________________________________,

даю  согласие на  обработку и использование  моих  персональных  данных и

данных,  содержащихся  в настоящем  заявлении  и  в  представленных  мною

документах.

     "___" _____________ 201___ года ________________________

                                            подпись