Приложение 3. Заявление

Приложение 3
к Административному регламенту
по предоставлению муниципальной услуги
"Выдача согласия на установление отцовства"

                               Первому заместителю Мэра города Орла

                            _____________________________________________

                            от __________________________________________

                            проживающего(ей) по адресу: _________________

                            _____________________________________________

                            паспорт: серия ______ N _____________________

                            выдан _______________________________________

                                               кем и когда

                            телефон _____________________________________

                              заявление.

     Я, ________________________________________________________________,

                            (фамилия, имя, отчество)

являюсь ______________________________, подтверждаю происхождение ребенка

         (указать родственную связь)

________________________________________________________________________,

            (фамилия, имя, отчество ребенка, дата рождения)

от _____________________________________________________________________.

      (фамилия, имя, отчество лица, желающего установить отцовство)

     Я, ________________________________________________________________,

даю  согласие на обработку  и  использование  моих  персональных  данных,

содержащихся в настоящем заявлении.

     "____" ______________ 201___ года     ________________________

                                                    подпись