Приложение 2. Образец оформления заявления, необходимого для предоставления муниципальной услуги, и требования к нему

Приложение 2
к Административному регламенту
по предоставлению муниципальной услуги
"Выдача согласия на установление отцовства"

                               Первому Заместителю Мэра города Орла

                            _____________________________________________

                            от __________________________________________

                            проживающего(ей) по адресу: _________________

                            _____________________________________________

                            паспорт: серия ______ N _____________________

                            выдан _______________________________________

                                              кем и когда

                            телефон _____________________________________

                              заявление.

     Я, ________________________________________________________________,

                          (фамилия, имя, отчество)

прошу выдать согласие органа опеки и попечительства на установление  мною

отцовства в отношении несовершеннолетнего ______________________________,

                                  (фамилия, имя, отчество, дата рождения)

проживающего по адресу: _________________________________________________

с ______________________________________________________________________,

         (с кем проживает по указанному адресу, с какого периода)

так как мать несовершеннолетнего _______________________________________,

                                  (фамилия, имя, отчество, дата рождения)

________________________________________________________________________.

     (причина отсутствия матери - умерла, решением суда признана

              недееспособной, лишена родительских прав,

               местонахождение матери не установлено)

     Основанием   для   установления   отцовства    послужили   следующие

обстоятельства: _________________________________________________________

________________________________________________________________________.

   (подробно излагается основание просьбы; факт личного знакомства с

несовершеннолетним, период общения с несовершеннолетним, участие в жизни

         несовершеннолетнего, обстоятельства, препятствовавшие

         установить отцовство при рождении несовершеннолетнего)

     К   числу    лиц,   которые    могут    подтвердить    происхождение

несовершеннолетнего от меня, относятся: _________________________________

________________________________________________________________________.

  (Ф.И.О., отношение к ребенку, место жительства, контактный телефон)

     К заявлению прилагаю следующие документы:

     1) ________________________________________________________________;

     2) ________________________________________________________________;

     3) ________________________________________________________________.

     Я, ________________________________________________________________,

                        (фамилия, имя, отчество)

даю согласие на  обработку  и  использование  моих  персональных  данных,

содержащихся в настоящем заявлении и в предоставленных мною документах.

     "____" ______________ 201___ года ___________________________

                                                подпись