Приложение N 2. Заявление о выдаче дубликата удостоверения ветерана в связи с утерей (порчей)

Приложение N 2
к административному регламенту
предоставления министерством труда
и социальной защиты Саратовской области
государственной услуги по присвоению звания
"Ветеран труда"

                                Министерство  труда  и  социальной защиты

                                Саратовской области

                                от ______________________________________

                                _________________________________________

                                (указать фамилию, имя, отчество заявителя

                                                  полностью)

                                Дата рождения: __________________________

                                Документ, удостоверяющий личность:

                                Серия ________ номер ____________________

                                Выдан ___________________________________

                                _________________________________________

                                Зарегистрирован(а)  (проживаю)  по  месту

                                жительства (пребывания) по адресу: ______

                                _________________________________________

                                _________________________________________

                                 (нужное подчеркнуть и указать почтовый

                                            индекс, адрес)

                                Пенсионное удостоверение (справка)

                                                 (при наличии)

                                _________________________________________

                                 (указать номер и дату выдачи документа)

                                Телефон _________________________________

                                 Заявление

     Прошу выдать  дубликат  удостоверения  ветерана  в  связи  с  утерей

(порчей) ________________________________________________________________

                               (указать нужное)

     Первичное удостоверение выдано в ___________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 (указать учреждение социальной поддержки либо орган в сфере социальной

          защиты населения иного субъекта Российской Федерации)

     В случае необходимости  прошу  направить  соответствующий   запрос в

орган, выдавший первичное удостоверение ветерана.

     Для  решения  вопроса  о  выдаче  дубликата  удостоверения  ветерана

представляю следующие документы:

N п/п	Наименование документа	Количество экземпляров
1.
2.
3.
4.

     Согласен(на)  на  обработку  и  распространение  своих  персональных

данных при сохранении их конфиденциальности в соответствии с  Федеральным

законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных".

     Оформленный дубликат удостоверения ветерана прошу выдать в _________

_________________________________________________________________________

     (наименование учреждения социальной поддержки населения по месту

     жительства (пребывания) заявителя или многофункционального центра

           предоставления государственных и муниципальных услуг)

"___" _____________            ___________ ______________________________

         (дата)                 (подпись)  (расшифровка подписи заявителя

                                              (представителя заявителя))

Документы заявителя принял ________________________________

Регистрационный номер/дата ________________________________

Подпись специалиста _______________________________________

-------------------------------Линия отреза------------------------------

                                 Расписка

     Заявление и документы на оформление дубликата удостоверения ветерана

заявителя _______________________________________________________________

                             (фамилия, имя, отчество)

     Принял: ______________________________________________

     Регистрационный номер/дата____________________________

     Подпись специалиста __________________________________

     Контактный телефон ___________________________________