Приложение N 1

Приложение N 1
к постановлению
администрации городского
округа - город Волжский
Волгоградской области
от 19 ноября 2021 г. N 6227

Приложение N 2
к Положению
о порядке выдачи разрешений
на осуществление земляных
работ в границах городского
округа - город Волжский
Волгоградской области

                                 Акт

                 приемки восстановленных элементов

           благоустройства после окончания земляных работ

            в границах городского округа - город Волжский

                        Волгоградской области

"____" _____________ ______ г. N ____                         г. Волжский

Составлен:

Уполномоченные органы:

комитет земельных ресурсов и градостроительства  администрации городского

округа - город Волжский Волгоградской области ___________________________

комитет  благоустройства  и  дорожного хозяйства администрации городского

округа - город Волжский Волгоградской области ___________________________

Представитель комитета земельных ресурсов и градостроительства:

_________________________________________________________________________

                    (должность, инициалы, фамилия)

Представитель комитета благоустройства и дорожного хозяйства:

_________________________________________________________________________

                    (должность, инициалы, фамилия)

Представитель заказчика (застройщика):

_________________________________________________________________________

                    (должность, инициалы, фамилия)

УСТАНОВЛЕНО:

Работы по восстановлению элементов благоустройства после

_________________________________________________________________________

                         (наименование работ)

согласно  разрешению  на  осуществление  земляных  работ (уведомлению  об

аварийно-восстановительных работах)

по адресу: ____________________________________________________________ ,

                             (адрес, местоположение)

предъявлены для приема ________________________________________________ .

                           (в предварительном (зимнем) варианте, в

                                   окончательном варианте)

РЕШЕНО:

Принять (отклонить)  предъявленные  работы  по  восстановлению  элементов

благоустройства

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

    (в предварительном (зимнем) варианте, в окончательном варианте)

Акт составлен в 2 экземплярах:

1 - й экз. - заказчику (застройщику);

2 - й экз. - комитету земельных ресурсов и градостроительства;

3 - й экз. - комитету благоустройства и дорожного хозяйства.

Представитель    комитета   земельных   ресурсов   и   градостроительства

администрации городского округа - город Волжский Волгоградской области:

__________________   ______________   ___________________________________

   (должность)         (подпись)              (инициалы, фамилия)

"____" ______________ ______ г.

Представитель    комитета    благоустройства   и   дорожного    хозяйства

администрации городского округа - город Волжский Волгоградской области:

__________________   ______________   ___________________________________

   (должность)         (подпись)              (инициалы, фамилия)

"____" ______________ ______ г.

Представитель заказчика (застройщика):

__________________   ______________   ___________________________________

   (должность)         (подпись)              (инициалы, фамилия)

"____" ______________ ______ г.

Представители иных заинтересованных лиц:

__________________   ______________   ___________________________________

   (должность)         (подпись)              (инициалы, фамилия)

"____" ______________ ______ г.

Приложение: фотоматериалы.