Приложение N 2

Приложение N 2
к постановлению
администрации городского
округа - город Волжский
Волгоградской области
от 19 ноября 2021 г. N 6227

Приложение N 3
к Положению
о порядке выдачи разрешений
на осуществление земляных
работ в границах городского
округа - город Волжский
Волгоградской области

                  В _____________________________________________________

                     (наименование исполнительно-распорядительного органа

                  _______________________________________________________

                         местного самоуправления, предоставляющего

                  _______________________________________________________

                                   муниципальную услугу)

                  от ____________________________________________________

                          (фамилия, имя, отчество - для граждан,

                  _______________________________________________________

                             полное наименование организации -

                  _______________________________________________________

                                    для юридических лиц,

                  _______________________________________________________

                                  почтовый адрес и индекс,

                  _______________________________________________________

                                     контактный телефон)

                              Уведомление

                об осуществлении земляных работ в рамках

         социальной газификации (догазификации) при протяженности

                         газопровода до 30 м

по адресу: ______________________________________________________________

                            (адрес, местоположение)

на участке от ___________________________ до __________________________ .

Подрядчик: ____________________________________________________________ .

                   (наименование организации, адрес, телефон)

Ответственное лицо: ___________________________________________________ .

                                   (Ф.И.О., телефон)

Срок проведения работ:

с "_____" _______________ _______ г. по "_____" ______________ _______ г.

Срок восстановления благоустройства:

с "_____" _______________ _______ г. по "_____" ______________ _______ г.

Допуск саморегулируемой организации:

от "_____" _______________ _______ г. регистрационный N _________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                          (наименование СРО)

График производства работ:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Земляные работы, куб. м: ________________________________________________

Монтажные работы: _______________________________________________________

                      (длина трассы, количество труб, диаметр и др.)

Обратная засыпка, куб. м: _______________________________________________

Восстановление благоустройства, кв. м: __________________________________

Асфальтирование проезжих частей, кв. м: _________________________________

Асфальтирование местных проездов, кв. м: ________________________________

Асфальтирование тротуаров, кв. м: _______________________________________

Восстановление газонов, зеленых насаждений, кв. м: ______________________

Восстановление дворовой территории, кв. м: ______________________________

К уведомлению прилагаются:

_________________________________________________________________________

            (наименования документов и количество экземпляров)

_________________________________________________________________________

Заказчик (застройщик):

__________________   ______________   ___________________________________

   (должность)         (подпись)              (инициалы, фамилия)

М.П.

"____" ______________ ______ г.

Подрядчик:

__________________   ______________   ___________________________________

   (должность)         (подпись)              (инициалы, фамилия)

М.П.

"____" ______________ ______ г.

       Гарантийные обязательства заявителя (заказчика), подрядчика

     С  Положением  о  правилах  благоустройства и санитарного содержания

территорий  городского  округа  -  город  Волжский Волгоградской области,

утвержденным  решением  Волжской  городской Думы Волгоградской области от

16.02.2018  N  378-ВГД  (в  ред.  от  16.07.2021 N 159-ВГД), Положением о

порядке  выдачи  разрешений  на  осуществление  земляных работ в границах

городского округа - город Волжский Волгоградской области ознакомлен.

     Договор  с подрядной организацией имеется. Гарантирую восстановление

нарушенного  благоустройства, соблюдение сроков проведения земляных работ

в    соответствии    с  графиком,  соблюдение  правил  благоустройства  и

санитарного  содержания  территорий  городского  округа  - город Волжский

Волгоградской  области,  утвержденных  решением  Волжской  городской Думы

Волгоградской  области  от  16.02.2018  N 378-ВГД (в ред. от 16.07.2021 N

159-ВГД).

Заказчик (застройщик):

__________________   ______________   ___________________________________

   (должность)         (подпись)              (инициалы, фамилия)

М.П.

"____" ______________ ______ г.

Подрядчик:

__________________   ______________   ___________________________________

   (должность)         (подпись)              (инициалы, фамилия)

М.П.

"____" ______________ ______ г.