Приложение N 3. Акт о завершении работ по восстановлению нарушенного благоустройства при осуществлении земляных работ

Приложение N 3
к Положению
о требованиях к осуществлению
земляных работ и восстановлению
нарушенного благоустройства на
территории муниципального округа
Надымский район Ямало-Ненецкого
автономного округа

                                  АКТ

           о завершении работ по восстановлению нарушенного

           благоустройства при осуществлении земляных работ

N __________                                      от "____" _____20___ г.

_________________________________________________________________________

                          (наименование работ)

выполненных на __________________________________________________________

                      (наименование и место расположения объекта)

на основании разрешения на осуществление земляных работ от ______ N _____

лицо, осуществившее земляные работы, либо его представитель

_________________________________________________________________________

                      (фамилия, инициалы, должность)

представитель уполномоченного органа ____________________________________

_________________________________________________________________________

                      (фамилия, инициалы, должность)

произвели осмотр работ, выполненных _____________________________________

                         (наименование строительно-монтажной организации)

и составили настоящий АКТ о нижеследующем:

     1.  К освидетельствованию и приемке предъявлены результаты следующих

работ: __________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     2. Дата: начала работ _____________ окончания работ ________________

     3. Приложения:

акты на скрытые работы __________________________________________________

фотофиксация ____________________________________________________________

Решение:

Работы, связанные с восстановлением нарушенного благоустройства

(в летний период/в зимний период), завершены.

Лицо, осуществившее земляные работы,

либо его представитель _________________________________ /расшифровка/

                                   (подпись)

Представитель

уполномоченного органа _________________________________ /расшифровка/

                                   (подпись)