Приложение N 1

Приложение N 1
к приказу департамента
департамента имущественных
и земельных отношений
Воронежской области
от 15.11.2021 N 2521

"Приложение N 1
к приказу
департамента имущественных
и земельных отношений
Воронежской области
от 11.11.2015 N 1929

Регистрационный N ___________                 Департамент имущественных и

от "____ " ________ 201___ г                          земельных отношений

                                                      Воронежской области

                               Заявление

                          о выдаче лицензии

Заявитель _______________________________________________________________

            полное и (или) сокращенное наименование юридического лица и

                        его организационно-правовая форма

_________________________________________________________________________

Место нахождения (адрес юридического лица)

_________________________________________________________________________

    индекс, область, район, населенный пункт, улица, N дома, N офиса

_________________________________________________________________________

Адрес   электронной  почты,  по   которому   лицензирующий   орган  может

осуществлять  переписку,  направление  решений,  извещение  уведомлений с

использованием электронной подписи

_________________________________________________________________________

Наименование банка             __________________________________________

Номер расчетного счета в банке __________________________________________

_________________________________________________________________________

Телефон, факс (с указанием кода) ________________________________________

Лицензируемый вид деятельности, который организация намерена осуществлять

_________________________________________________________________________

Срок, на который испрашивается лицензия _________________________________

Места     нахождения      обособленных     подразделений     организаций,

осуществляющих лицензируемый вид деятельности

N п/п	Тип предприятия розничной торговли или общественного питания (магазин, ресторан, бар, кафе, буфет)	Местонахождение (область, район, населенный пункт, улица, номер дома), вид продукции, *; **

Документы,   представленные   для   получения   лицензии,   и   сведения,

указанные в заявлении, достоверны

Приложение:

Результат государственной услуги прошу выдать:

/--\

|  | - в филиале АУ "МФЦ" _________________________________

\--/            (указать наименование филиала)

/--\

|  | - в    департаменте    имущественных     и    земельных    отношений

\--/ Воронежской области

/--\

|  | - направить почтовым отправлением заказным письмом с описью вложения

\--/

/--\

|  | - направить в форме электронного документа

\--/

Руководитель организации _______________ _____________ __________________

                           должность       подпись     фамилия, инициалы

                                                                       ".

*  заявлении  о  выдаче   лицензии,  предусматривающей   право  розничной

продажи алкогольной продукции,  размещенной  на  бортах  водных   судов в

качестве припасов  в  соответствии  с  правом  ЕАЭС  и  законодательством

Российской  Федерации  о  таможенном  деле,   вместо   места   нахождения

обособленного подразделения указываются  регистрационные  данные  водного

судна, присвоенные ему в установленном порядке;

** в  заявлении  о  выдаче  лицензии, предусматривающей  право  розничной

продажи алкогольной продукции при оказании услуг общественного питания на

железнодорожном, водном транспорте общего  пользования   междугороднего и

международного сообщения, а также на железнодорожном, водном  транспорте,

не относящемся к транспорту общего пользования, вместо  места  нахождения

обособленного   подразделения    указываются       регистрационные данные

вагона-ресторана  (вагона-кафе,  вагона-буфета,   вагона-бара),   водного

судна,  присвоенные  им  в  установленном  порядке  для   соответствующих

транспортных средств