Приложение N 5. Акт инспекционного визита (планового/внепланового)

Приложение N 5
к Постановлению
об утверждении форм документов,
применяемых при осуществлении
муниципального земельного контроля
на территории городского округа Чапаевск
Самарской области

Комитет по управлению муниципальным имуществом администрации городского округа Чапаевск
(указывается наименование контрольного (надзорного) органа и при необходимости его территориального органа)

"___" ________ _____ г., _____ час. _____ мин. N _____________

Самарская область, городской округ Чапаевск
(место составления акта)

Акт
инспекционного визита
(планового/внепланового)

1. Инспекционный визит проведен на основании Решения (приказа) Комитета по управлению муниципальным имуществом администрации городского округа Чапаевск N _____ от __________

(указывается  ссылка  на  решение  уполномоченного должностного лица

контрольного  (надзорного)  органа  о  проведении рейдового осмотра,

номер  рейдового  осмотра  в  едином реестре контрольных (надзорных)

                           мероприятий)

2. Инспекционный визит проведен в рамках ________________________________________________

______________________________________________________________________________________

(наименование   вида   государственного  контроля  (надзора),   вида

муниципального  контроля   в   соответствии  с единым реестром видов

федерального   государственного  контроля  (надзора),  регионального

    государственного контроля (надзора), муниципального контроля)

3. Инспекционный визит проведен: ________________________________________________________

______________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________

(указываются   фамилии,   имена,   отчества,  должности  инспектора,

уполномоченного (уполномоченных) на проведение инспекционного визита)

4. К проведению инспекционного визита были привлечены:

специалисты:

1) Специалисты:

______________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________

(указываются  фамилии,  имена,  отчества  (при  наличии),  должности

                             специалистов)

5. Инспекционный визит проведен в отношении: земельного участка ____________________________________________________________________________________________

(указывается  объект   контроля,   в   отношении  которого  проведен

                          инспекционный визит)

6. Инспекционный визит был проведен по адресу (местоположению): Самарская область, городской округ Чапаевск, ______________________________________________________________________________

(указываются    адреса    (местоположение)    места    осуществления

контролируемым лицом деятельности или места нахождения иных объектов

   контроля, в отношении которых был проведен инспекционный визит)

7. Контролируемые лица: _______________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

(указываются  фамилия,  имя,  отчество  (при наличии) гражданина или

наименование организации, их индивидуальные номера налогоплательщика,

адрес   организации  (ее  филиалов,  представительств,  обособленных

структурных   подразделений),   ответственных     за    соответствие

обязательным  требованиям  объекта  контроля,  в  отношении которого

                   проведен инспекционный визит)

8. Инспекционный визит проведен в следующие сроки:

с "___" ________ _____ г., _____ час. _____ мин.

по "___" ________ _____ г., _____ час. _____ мин.

(указываются дата и время фактического начала инспекционного визита, а также дата и время фактического окончания инспекционного визита, при необходимости указывается часовой пояс)

Срок непосредственного взаимодействия с контролируемым лицом составил:

____ час. _____ мин.

(указывается срок (часы, минуты), в пределах которого осуществлялось непосредственное взаимодействие с контролируемым лицом)

9. При проведении инспекционного визита совершены следующие контрольные (надзорные) действия:

1) ___________________________________________________________________________________

(указывается первое фактически совершенное контрольное (надзорное) действие: 1) осмотр; 2) опрос; 3) получение письменных объяснений; 4) инструментальное обследование; 5) истребование документов, которые в соответствии с обязательными требованиями должны находиться в месте нахождения (осуществления деятельности) контролируемого лица (его филиалов, представительств, обособленных структурных подразделений) либо объекта контроля).

в следующие сроки:

с "___" ________ _____ г., _____ час. _____ мин.

по "___" ________ _____ г., _____ час. _____ мин.

по месту: Самарская область, городской округ Чапаевск, ____________________________________

                                        (указываются даты и места

                                          фактически совершенных

                                         контрольных (надзорных)

                                                 действий)

по результатам которого составлен: _______________________________________________________

______________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________

(указываются  даты  составления  и  реквизиты  протоколов   и   иных

документов  (в   том   числе,  протокол  осмотра,  протокол  опроса,

письменные  объяснения,  протокол  инструментального  обследования),

составленных   по   результатам  проведения  контрольных (надзорных)

                  действий, и прилагаемых к акту)

10. При проведении инспекционного визита были рассмотрены следующие документы и сведения:

______________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________

(указываются рассмотренные при проведении инспекционного визита документы и сведения, в том числе: 1) находившиеся в распоряжении контрольного (надзорного) органа; 2) представленные контролируемым лицом; 3) полученные посредством межведомственного взаимодействия; 4) иные (указать источник)

11. По результатам инспекционного визита установлено: _____________________________________

________________________________________________________________