Приложение N 1. Заявка на соискание Гранта

Приложение N 1
к Положению о порядке
проведения ежегодного
конкурса на соискание
грантов Администрации
г. Улан-Удэ в сфере
культуры и искусства

Заявка
на соискание Гранта

1. Название проекта:

2. Ф.И.О./наименование соискателя:

3. Паспортные данные (в случае, если соискатель - физическое лицо):

4. Юридический адрес (в случае, если соискатель - юридическое лицо), почтовый адрес, телефоны и адрес электронной почты соискателя:

5. Дата рождения (в случае, если соискатель - физическое лицо):

6. Почетное звание, ученая степень, награды (в случае, если соискатель - физическое лицо):

7. Почтовый адрес, телефоны, адрес электронной почты (в случае, если соискатель - физическое лицо):

8. Основное место работы (наименование в соответствии с уставом, юридический адрес в случае, если соискатель - физическое лицо):

9. Должность, рабочий телефон (в случае, если соискатель - физическое лицо):

10. Основные творческие работы, связанные с тематикой проекта (в случае, если соискатель - физическое лицо):

11. Опыт организации по успешной реализации программ, проектов по соответствующему направлению деятельности:

12. Официальный сайт организации, страницы в социальных сетях (в случае наличия):

13. Публикации в СМИ о деятельности:

14. Запрашиваемый объем финансирования проекта:

15. Объем софинансирования проекта, источники софинансирования проекта:

16. Цель и задачи, на решение которых направлен проект:

17. Актуальность проекта:

18. Социальная значимость проекта:

19. Общественно полезные результаты:

- количественные;

- качественные.

20. Методы осуществления проекта:

21. География проекта:

22. Соисполнители проекта, опыт соисполнителей в реализации творческих проектов и программ (Ф.И.О., наименование должности в случае, если соисполнители - физические лица):

23. Этапы реализации грантового проекта (предпроектный календарный план):

N п/п	Основные этапы	Дата	Место проведения	Объем финансирования

24. Смета расходов на запрашиваемую сумму (по Гранту):

N п/п	Наименование расходов	Сумма, руб.	Источник финансирования
			Собственные средства, руб.	Привлеченные средства, руб.

25. Комментарий к смете расходов с обоснованием расходов по статьям:

26. Банковские реквизиты: лицевой счет, ИНН, БИК.

27. Подпись соискателя:

28. Печать (при наличии):

29. Дата подачи заявки: