Приложение N 1. Заявление о назначении ежемесячного пособия лицам, которым присвоено звание "Почетный гражданин Белгородской области"

Приложение N 1

к административному регламенту

предоставления органами местного самоуправления

услуг, предоставляемых в рамках переданных полномочий

предоставления государственной услуги

"Организация выплаты ежемесячных пособий лицам,

которым присвоено звание "Почетный гражданин

Белгородской области", постоянно проживающим

на территории Белгородской области"

                                     В __________________________________

                                     От _________________________________

                                     Паспорт: серия и номер _____________

                                     Кем выдан: _________________________

                                     Дата выдачи: _______________________

                                     Зарегистрирован: ___________________

                                     Телефон: ___________________________

                                     СНИЛС: _____________________________

                                     Дата рождения: _____________________

                                     Место рождения: ____________________

                                     Ф.И.О. представителя: ______________

                                     Паспорт: серия и номер _____________

                                     Сведения о документе, подтверждающем

                                      полномочия представителя: _________

                                      Адрес регистрации: ________________

                                      Телефон: __________________________

                                      Дата рождения: ____________________

                                      Место рождения: ___________________

                                      СНИЛС: ____________________________

                               Заявление

   о назначении ежемесячного пособия лицам, которым присвоено звание

               "Почетный гражданин Белгородской области"

     Заявляю, что мой общий доход (доход подопечного) с _________________

по _________________ составляет:

N п/п	Вид полученного дохода	Сумма дохода (руб.)	Место получения дохода
	Итого:

     Прошу  установить  мне  (моему  подопечному)  ежемесячное  пособие в

соответствии со статьей _______ Социального кодекса Белгородской области.

     Установленное мне ежемесячное пособие выплачивать через:

     а) организацию федеральной почтовой связи: ________________________;

                                               (наименование организации

                                              федеральной почтовой связи)

     б) наименование кредитной организации:

     N счета ____________________________________________________________

     Согласен  (-на)  на  обработку  указанных  мной  персональных данных

оператором  с целью реализации мер социальной поддержки, решения вопросов

социального обслуживания.

     Перечень  действий  с  персональными  данными:  ввод  в базу данных,

смешанная  обработка,  передача юридическим лицам на основании соглашений

с  соблюдением  конфиденциальности  передаваемых  данных и использованием

средств криптозащиты.

     Срок    или   условия  прекращения  обработки  персональных  данных:

ликвидация оператора.

     Порядок   отзыва  согласия  на  обработку  персональных  данных:  на

основании заявления субъекта персональных данных.

     Об  ответственности  в  соответствии  с законодательством Российской

Федерации  за  достоверность сведений, содержащихся в настоящем заявлении

и предоставленных документах, ___________________________________________

                     (указать: предупрежден (-на), не предупрежден (-на))

                              ________________________

                                    (подпись)

     Данные,    указанные    в    заявлении    соответствуют   документу,

удостоверяющему личность.

                    _______________________________ _____________________

                    (фамилия, инициалы специалиста) (подпись специалиста)

                          Расписка-уведомление

     Заявление гражданина _______________________________________________

Регистрационный номер заявления	Дата приема заявления	Принял
		Подпись специалиста	Расшифровка подписи специалиста

_________________________________________________________________________

                             (линия отреза)

                          Расписка-уведомление

     Заявление гражданина _______________________________________________

Регистрационный номер заявления	Дата приема заявления	Принял
		Подпись специалиста	Расшифровка подписи специалиста