Приложение N 2. Расписка о приеме документов

Приложение N 2

к административному регламенту

предоставления органами местного самоуправления

услуг, предоставляемых в рамках переданных полномочий

предоставления государственной услуги

"Организация выплаты ежемесячных пособий лицам,

которым присвоено звание "Почетный гражданин

Белгородской области", постоянно проживающим

на территории Белгородской области"

                                     В __________________________________

                                     От _________________________________

                                     Паспорт: ___________________________

                                     Кем выдан: _________________________

                                     Дата выдачи: _______________________

                                     Зарегистрирован: ___________________

                                     Телефон: ___________________________

                                     СНИЛС: _____________________________

                                     Дата рождения: _____________________

                                     Место рождения: ____________________

                                     Ф.И.О. представителя: ______________

                                     Паспорт: ___________________________

                                     Сведения о документе, подтверждающие

                                     полномочия представителя: __________

                                     Адрес регистрации: _________________

                                     Телефон: ___________________________

                                     СНИЛС: _____________________________

                             Расписка N ___

                          о приеме документов

Заявитель _______________________________________________________________

Документ, удостоверяющий личность _______________________________________

Адрес регистрации _______________________________________________________

Представлены следующие документы:

N п/п	Наименование документа	Количество экз.
		Подлинник	Копия
1	Заявление

Регистрационный номер заявления	Принял
	Дата приема документов	Фамилия, имя, отчество, подпись специалиста МФЦ

Фамилия, имя, отчество заявителя	Дата	Подпись заявителя

     Проверить статус дела Вы можете просканировав QRcode  или  на  нашем

сайте https://www.mfc31.ru/, в разделе "Проверить заявление".

Регистрационный номер заявления	Принял
	Дата приема документов	Должность, фамилия, имя, отчество, подпись специалиста уполномоченного органа