Приложение 3

Приложение 3
к постановлению
Губернатора области
от 23.11.2021 N 216

"Приложение 4
к Заявлению
о предоставлении лицензии

                    Сведения о квалификации работников

             юридического лица/индивидуального предпринимателя

          в соответствии с работами и услугами по специальностям,

         внесенные в федеральный регистр медицинских работников (ФРМР)

                 Единой государственной информационной системы

                            в сфере здравоохранения

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(наименование и адрес учреждения. Ф.И.О. индивидуального предпринимателя.

   Сведения о работниках предоставляются на каждый обособленный объект)

Наименование работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность*	Должность	Фамилия, имя, отчество	Сведения об образовании
			Диплом: дата, N, специальность, кем выдан Интернатура (ординатура): дата, N, специальность. Переподготовка: дата, N, специальность. Сертификат: дата, N, специальность. Аккредитация: дата, специальность. Повышение квалификации: дата, N, тема программы.

(специалист отдела кадров - Ф.И.О., подпись)

________________________________________________ ________________________

 (наименование должности и Ф.И.О. руководителя           (подпись)

юридического лица или иного лица, имеющего право

  действовать от имени этого юридического лица/

      Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)

М. П. (при наличии)"

------------------------------

* Указываются    в   соответствии    с   классификатором,    утвержденным

Министерством здравоохранения Российской Федерации.