Приложение 2. Заявка на выплату единовременной денежной выплаты обучающимся профессиональных образовательных организаций, прошедшим вакцинацию от новой коронавирусной инфекции (COVID-19)

Приложение 2

к постановлению

Правительства области

от 22.11.2021 N 1318

Форма

                                            _____________________________

                                            (образовательная организация)

                     ЗАЯВКА от ___________ года

на выплату единовременной денежной выплаты обучающимся профессиональных

       образовательных организаций, прошедшим вакцинацию

          от новой коронавирусной инфекции (COVID-19)

N п/п	Сведения о получателе выплаты						Сведения о документе, удостоверяющем личность получателя выплаты					Дата заявления	Кредитная организация, в которой открыт счет	N счета в кредитной организации
	СНИЛС	Фамилия	Имя	Отчество	Пол	Дата рождения	Вид документа	Серия	Номер	Дата выдачи	Кем выдан
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	15

Руководитель образовательной организации ________ _______________________

                                         (подпись)     (Ф.И.О.)

Ответственный исполнитель                ________ _______________________

                                         (подпись)     (Ф.И.О.)

_________________          М.П.

    (телефон)