Приложение N 3. Отказ от медицинского вмешательства

Приложение N 3
утверждено приказом Министерства
здравоохранения
Российской Федерации
от 12 ноября 2021 г. N 1051н

Форма

                  Отказ от медицинского вмешательства

     Я, ___________________________________ "___" __________ г. рождения,

        (фамилия, имя, отчество (при наличии) и дата рождения

               гражданина либо законного представителя)

зарегистрированный по адресу: ___________________________________________

                               (адрес места жительства гражданина либо

                                      законного представителя)

в отношении _______________________________ "___" __________ г. рождения,

            (фамилия, имя, отчество (при наличии) пациента и

       дата рождения при подписании отказа законным представителем)

при  оказании  мне  (представляемому  лицу)  первичной  медико-санитарной

помощи в ________________________________________________________________

                 (полное наименование медицинской организации)

отказываюсь от следующих видов  медицинских  вмешательств,   включенных в

Перечень определенных видов медицинских вмешательств, на которые граждане

дают информированное добровольное согласие при выборе врача и медицинской

организации   для   получения   первичной       медико-санитарной помощи,

утвержденный приказом Министерства здравоохранения и социального развития

Российской Федерации от 23 апреля 2012 г. N 390н1: ______________________

_________________________________________________________________________

         (наименование вида (видов) медицинского вмешательства)

Медицинским работником __________________________________________________

                       (должность, фамилия, имя, отчество (при наличии)

                                  медицинского работника)

в доступной для меня форме мне разъяснены возможные последствия отказа от

вышеуказанных видов медицинских вмешательств,  в  том  числе  вероятность

развития осложнений заболевания (состояния) _____________________________

_________________________________________________________________________

      (указываются возможные последствия отказа от вышеуказанного

  (вышеуказанных) вида (видов) медицинского вмешательства, в том числе

        вероятность развития осложнений заболевания (состояния)

Мне разъяснено,  что  при  возникновении  необходимости  в  осуществлении

одного или нескольких видов медицинских вмешательств, в отношении которых

оформлен  настоящий  отказ,  я  имею   право   оформить   информированное

добровольное  согласие  на  такой   (такие)   вид   (виды)   медицинского

вмешательства.

_________  ______________________________________________________________

(подпись)  (фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина или законного

                              представителя гражданина)

_________  _____________________________________  "___" _______________г.

(подпись)  (фамилия, имя, отчество (при наличии)     (дата оформления)

                 медицинского работника)

------------------------------

¹ Зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 5 мая 2012 г., регистрационный N 24082.