Приложение 1. Заявление о выплате единовременной денежной выплаты (при рождении (усыновлении) третьего ребенка)

Приложение 1

к административному регламенту

предоставления муниципальной услуги

Начальнику УТ и СЗН

Заявление о выплате единовременной денежной выплаты (при рождении (усыновлении) третьего ребенка)

Кому ________________________________________________________________

(должность, фамилия, имя, отчество)

От кого _____________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

Статус ______________________________________________________________

(мать, отец, усыновитель, опекун - указать нужное)

Пол _________________________________________________________________

(женский, мужской - указать нужное)

Дата рождения _______________________________________________________

(число, месяц, год)

Место рождения ______________________________________________________

(республика, край, область, населенный пункт)

Документ, удостоверяющий личность ___________________________________

(наименование, номер и серия документа,

кем и когда выдан, дата выдачи)

Принадлежность к гражданству ________________________________________

(гражданин(ка) Российской Федерации,

иностранный гражданин, лицо без

гражданства - указать нужное)

Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) ______________

Адрес места жительства ______________________________________________

(почтовый адрес места жительства, регистрации)

Тел. ________________________________________________________________

Сведения о законном представителе или доверенном лице

_____________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

_____________________________________________________________________

(почтовый адрес места жительства, телефон)

Дата рождения _______________________________________________________

(число, месяц, год)

Место рождения ______________________________________________________

(республика, край, область, населенный пункт)

Документ, удостоверяющий личность законного представителя или доверенного лица

_____________________________________________________________________

(наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан,

дата выдачи)

Документ, подтверждающий полномочия законного представителя или доверенного лица

_____________________________________________________________________

(номер и дата выдачи документа)

В том случае, если законным представителем или доверенным лицом является юридическое лицо, то дополнительно указываются реквизиты, в том числе и банковские, юридического лица

_____________________________________________________________________

Сведения о детях (по очередности рождения (усыновления)):

п/п	Фамилия, имя, отчество	Пол	Реквизиты свидетельства о рождении	Число, месяц, год рождения	Место рождения	Гражданство

Прошу выплатить мне единовременную денежную выплату в связи с рождением (усыновлением) ребенка

_____________________________________________________________________

(указать очередность рождения ребенка)

_____________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

_____________________________________________________________________

(дата рождения ребенка)

Сообщаю, что правом на получение единовременной денежной выплаты ранее не пользовалась (не пользовался).

Родительских прав в отношении ребенка (детей) _______________________

(не лишалась(ся), лишалась(ся)

- указать нужное)

Умышленных преступлений, относящихся к преступлениям против личности, в отношении своего ребенка (детей) не совершал(а).

Прошу перечислить причитающуюся мне единовременную денежную выплату в

_____________________________________________________________________

(номер счета и отделения кредитной организации)

___________________ ______________________

(подпись) (дата)