Приложение 4. Форма выписки из медицинской карты амбулаторного больного при направлении граждан на оказание медицинской помощи по лечению бесплодия с использованием вспомогательных репродуктивных технологий

Приложение 4

Форма выписки
из медицинской карты амбулаторного больного при направлении граждан на оказание медицинской помощи по лечению бесплодия с использованием вспомогательных репродуктивных технологий
(утв. приказом Минздрава Хакасии от 2 марта 2021 г. N 223)

Наименование учреждения здравоохранения

Адрес учреждения

тел./факс:

e-mail:

Выписка из медицинской карты амбулаторного больного

Ф.И.О.:

Дата рождения:

Место жительства и регистрации:

Место работы:

Тел:

Паспорт: серия N , кем и когда выдан, код подразделения

Страховой полис:

Адрес электронной почты:

Диагноз (подробный по МКБ):

Основной:

_________________________________________________________________________

Сопутствующий диагноз

_________________________________________________________________________

Пациентка (ФИО) нуждается в направлении на ВРТ методом ЭКО/КП за счет

средств ОМС Республики Хакасия.

Жалобы:

Аллергологический анамнез:

Гемотрансфузий:

Наследственный анамнез:

Перенесенные болезни:

Перенесенные женские заболевания до начала половой жизни:

Перенесенные женские заболевания при половой жизни:

Менструальная функция:

Половая функция:

Предохраняет ли себя от беременности:

Репродуктивная функция: А -, Р -, В -.

Год	Беременность	Особенности течения

показатель	значение	норма, единицы измерения
глюкоза
общий белок
общий билирубин
прямой билирубин
АСТ
АЛТ
креатинин
мочевина
холестерин

ГАРАНТ:

Нумерация пунктов приводится в соответствии с источником

6. Коагулограмма, дата

показатель	значение	норма, единицы измерения
МНО
АЧТВ
Протромбин
РФМК
Фибриноген
Д-димер
Тромбиновое время
ПТИ
ВА

7. Гормональное обследование, день цикла, дата

гормоны	показатели	норма, единицы измерения
ФСГ
ЛГ
Е 2
17-ОН прогестерон
ДЭА-С
пролактин
тестостерон
ТТГ
АТ-ТПО
АМГ

8. ПЦР-анализ на ЗППП, дата

Инфекция	Результат
Neisseria gonorrhoeae
Trichomonas vaginalis
Ureaplasma spp
Chlamydia trachomatis
Mycoplasma genitalium
Mycoplasma hominis
ВПГ 1 и 2 тип

Протоколы ЭКО (даты проведения, особенности ВРТ, получено эмбрионов, результат ВРТ)

Год	Операция, показания	Объем операции

Данные объективного статуса

Индекс массы тела

Общетерапевтический статус

Гинекологический статус

Данные обследования

1. Исследование сыворотки крови методом ИФА, дата

Инфекции	Ig M	IgG, единицы измерения
Краснуха
ВИЧ
HbsAg
ВГС
Сифилис

2. Группа крови, резус фактор, дата

3. Клинический анализ крови, дата

показатель	значение	норма, единицы измерения
Гемоглобин
Эритроциты
Тромбоциты
СОЭ
Гематокрит
Лейкоциты
- эозинофилы
- палочкоядерные
- сегментоядерные
- лимфоциты
- моноциты

4. Общий анализ мочи, дата

5. Биохимический анализ крови, дата

ЦМВ
ВПЧ 18 и 16

9. Мазок на флору, дата

	U	С
Лейкоциты
Пл. эпителий
Гонококки
Трихомонады
Флора

10. Кольпоскопия, дата

11. Мазок на онкоцитологию, дата

12. УЗИ органов малого таза: на 5 - 7 день цикла, дата

13. ЭКГ, дата

14. ФЛГ, дата

15. Консультация терапевта: дата, диагноз и заключение об отсутствии противопоказаний для ЭКО и вынашивания беременности

16. УЗИ молочных желез: дата.

При наличии патологии необходимо заключение маммолога.

17. Маммография, дата (женщинам старше 40 лет).

18. Заключение нарколога и психиатра, дата, заключение об отсутствии противопоказаний для ЭКО и вынашивания беременности

19. Консультация генетика, кариотипирование (по показаниям)

Муж: Ф.И.О.

Дата рождения:

Группа крови, дата

1. Исследование сыворотки крови методом ИФА, дата

Инфекции	Ig M	IgG, единицы измерения
ВИЧ
Syphilis RPR
Гепатит В
Гепатит С

2. ПЦР-анализ на ЗППП, дата

Инфекция	Результат
Neisseria gonorrhoeae
Trichomonas vaginalis
Ureaplasma spp
Chlamydia trachomatis
Mycoplasma genitalium
Mycoplasma hominis

3. Спермограмма

Дата анализа

Параметры		Норма ВОЗ		Параметры		Норма ВОЗ
Воздержание		3 - 7 дней		Кол-во сперматозоидов в 1 мл		>- 20 млн./мл
Время разжижения		< 60 мин		Кол-во сперматозоидов в эякуляте		>- 40 млн./мл
Объем эякулята		2 - 4 мл		Подвижных		>- 50%
Вязкость		N до 2 см		Из них: быстрых прогрессивных "а"		>- 25%
Цвет		серо-белый		средних "в"
PH		7,2 - 7,8		медленных "с"
Агглютинация		нет		неподвижных		< 50%
Лейкоциты		<1 млн./мл		Средняя прогрессивная скорость сперматозоидов "а"
Спермоцитограмма
Сперматозоиды с нормальной морфологией				Сперматозоиды с патологической морфологией
				1. головки
сперматиды				2. шейки
Особенности				3. хвоста

Заключение:

4. Заключение уролога-андролога, дата (по показаниям)

5. Консультация генетика, кариотипирование (по показаниям)

Врач ________________________________

Заведующий женской консультацией (Районный акушер-гинеколог) ______________

Печать лечебного учреждения Дата "___" ______ 20__ г.

Перечень
обследования для оказания медицинской помощи с использованием вспомогательных репродуктивных технологий

Женщине

N п/п	Наименование результатов обследования	Срок годности
1.	Ультразвуковое исследование матки и придатков трансвагинальное	6 месяцев
		(в течение 2-х недель перед использованием ВРТ)
2.	Оценка проходимости маточных труб	1 год
3.	Оценка состояния эндометрия (гистологическое исследование)	1 год
4.	Флюорография легких	1 год
5.	Регистрация электрокардиограммы	1 год
6.	Ультразвуковое исследование молочных желез на 7 - 11 день цикла	1 год
7.	Маммография (женщинам 40 лет и старше)	1 год
8.	Исследование уровня антител классов М, G (IgM, IgG) к вирусу иммунодефицита человека - 1/2 и антигена р24 (Human immunodeficiency virus HIV 1/2 + Agp24) в крови	3 месяца
9.	Определение антител к поверхностному антигену (HBsAg) вируса гепатита В (Hepatitis В virus) в крови или определение антигена (HbsAg) вируса гепатита В (Hepatitis В virus) в крови	3 месяца
10.	Определение суммарных антител классов М и G (anti-HCV IgG и anti-HCV IgM) к вирусу гепатита С (Hepatitis С virus) в крови	3 месяца
11.	Определение антител к бледной трепонеме (Treponema pallidum) в крови	3 месяца
12.	Общий (клинический) анализ крови	1 месяц
13.	Анализ крови биохимический общетерапевтический	1 месяц
14.	Коагулограмма (ориентировочное исследование системы гемостаза)	1 месяц
15.	Общий (клинический) анализ мочи	1 месяц
16.	Определение иммуноглобулинов класса М и G к вирусу краснухи (Rubella) в крови	- при наличии иммуноглобулинов класса М - 1 месяц; - при наличии иммуноглобулинов класса G - не ограничен
17.	Определение основных групп по системе АВ0 и антигена D системы Резус (резус-фактор)	не ограничен
18.	Микроскопическое исследование влагалищных мазков	1 месяц
19.	Молекулярно-биологическое исследование отделяемого слизистых оболочек женских половых органов на возбудителей инфекций, передаваемых половым путем (Neisseria gonorrhoeae, Trichomonas vaginalis, Chlamydia trachomatis, Mycoplasma genitalium, Mycoplasma hominis, Ureaplasma spp, ВПГ 1 и 2 типов, ЦМВ)	1 год
		(3 месяца перед программой ВРТ)
20.	Цитологическое исследование микропрепарата шейки матки (мазка с поверхности шейки матки и цервикального канала)	1 год
21.	Исследование уровня ФСГ, ЛГ, АМГ, пролактин, тестостерон, ДЭА-С, 17ОН, Эстрадиол, ТТГ, АТ к ТПО на 2 - 5 день менструального цикла	6 месяцев
22.	Консультация врача-терапевта	1 год
23.	Консультация врача-генетика (по показаниям)	1 год
24.	Заключение из Центра по профилактике и борьбе со СПИДом и инфекционными заболеваниями (ВИЧ-инфицированным)	1 месяц
25.	Справка из психоневрологического диспансера	1 год
26.	Справка из наркологического диспансера	1 год
27.	Кольпоскопия	1 год

Мужчине

N п/п	Наименование результатов обследования	Срок годности
1.	Исследование уровня антител классов М, G (IgM, IgG) к вирусу иммунодефицита человека-1/2 и антигена р24 (Human immunodeficiency virus HIV 1/2 + Agp24) в крови	3 месяца
2.	Определение антител к поверхностному антигену (HBsAg) вируса гепатита В (Hepatitis В virus) в крови или определение антигена (HbsAg) вируса гепатита В (Hepatitis В virus) в крови	3 месяца
3.	Определение суммарных антител классов М и G (anti-HCV IgG и anti-HCV IgM) к вирусу гепатита С (Hepatitis С virus) в крови	3 месяца
4.	Определение антител к бледной трепонеме (Treponema pallidum) в крови	3 месяца
5.	Молекулярно-биологическое исследование отделяемого слизистых оболочек женских половых органов на возбудителей инфекций, передаваемых половым путем (Neisseria gonorrhoeae, Trichomonas vaginalis, Chlamydia trachomatis, Mycoplasma genitalium, Mycoplasma hominis, Ureaplasma spp)	1 год
		(3 месяца перед программой ВРТ)
6.	Консультация врача-уролога (по показаниям)	1 год
7.	Заключение из Центра по профилактике и борьбе со СПИДом и инфекционными заболеваниями (ВИЧ-инфицированным)	1 месяц
8.	Спермограмма	6 мес.