Приложение 5. Форма заявления пациентов, которым возможно проведение лечения бесплодия с применением вспомогательных репродуктивных технологий за счет средств обязательного медицинского страхования и расписки-уведомления

Приложение 5

Форма заявления
пациентов, которым возможно проведение лечения бесплодия с применением вспомогательных репродуктивных технологий за счет средств обязательного медицинского страхования
(утв. приказом Минздрава Хакасии от 2 марта 2021 г. N 223)

Министру здравоохранения Республики

Хакасия ___________________________

(Ф.И.О.)

от ________________________________

___________________________________

(Ф.И.О. пациентов)

___________________________________

(адрес фактического проживания)

___________________________________

(адрес по месту регистрации)

___________________________________

(контактный телефон)

Заявление

Просим рассмотреть наши документы для внесения в реестр и проведения процедуры ЭКО/ЭКО+ИКСИ//переноса криоконсервированных эмбрионов (нужное подчеркнуть) за счет средств ОМС Республики Хакасия.

Нами выбрана клиника для проведения ВРТ: ______________________________

Приложение:

- заявление о согласии на обработку персональных данных (оба супруга/партнера);

- копия документов, удостоверяющих личность и регистрацию по месту жительства (оба супруга/партнера);

- копия страхового медицинского полиса (оба супруга/партнера);

- выписка из медицинской карты амбулаторного больного в 2-х экземплярах;

- выписка из протокола врачебной комиссии медицинской организации в 2 экземплярах;

- заключение главного внештатного специалиста по репродуктивному здоровью.

Дата                      Подпись ___________________ (______________)

                                  ___________________ (______________)

Принял ____________________ _______________________ _______________________

(Ф.И.О. специалиста) (дата приема заявления) (подпись специалиста)

------------------------------------------------ (линия отреза)

Расписка-уведомление

Заявление и документы гражданина (гражданки) ______________________________

Принял ____________________ _______________________ _______________________

(Ф.И.О. специалиста) (дата приема заявления) (подпись специалиста)