Приложение 6. Форма заявления пациента о согласии на обработку персональных данных

Приложение 6

Форма заявления
пациента о согласии на обработку персональных данных
(утв. приказом Минздрава Хакасии от 2 марта 2021 г. N 223)

Министру здравоохранения Республики

Хакасия ___________________________

___________________________________

(Ф.И.О.)

от ________________________________

___________________________________

(Ф.И.О. пациента)

___________________________________

(адрес фактического проживания)

___________________________________

(адрес по месту регистрации)

___________________________________

(контактный телефон)

Заявление
о согласии на обработку персональных данных

Я, __________________________________________________________________,

                          (фамилия, имя, отчество)

даю согласие Министерству здравоохранения Республики Хакасия на обработку персональных данных и данных, находящихся в выписке из медицинской карты амбулаторного больного, с целью организации оказания медицинской помощи при лечении бесплодия с применением ВРТ (ЭКО/ переноса криоконсервированных эмбрионов - нужное подчеркнуть) за счет средств ОМС.

1. Дата рождения _________________________________ (число, месяц, год)

2. Пол ___________________________ (женский, мужской - указать нужное)

3. Документ, удостоверяющий личность _________________________________

______________________________________________________________________

(наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)

4. Адрес по месту регистрации (прописка) _____________________________

______________________________________________________________________

5. Адрес фактического проживания _____________________________________

______________________________________________________________________

6. Полис ОМС (при наличии) ___________________________________________

______________________________________________________________________

(номер страхового полиса ОМС, наименование страховой компании)

7. Сведения о законном представителе _________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, адрес регистрации (пребывания),

 фактического проживания, телефон)

8. Дата рождения законного представителя __________ (число, месяц год)

9. Документ, удостоверяющий личность законного представителя _________

______________________________________________________________________

(наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)

10. Документ, подтверждающий полномочия законного представителя ______

______________________________________________________________________

(наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)

Примечание: пункты с 8 по 11 заполняется в том случае, если заявление заполняет законный представитель гражданина Российской Федерации.

Об ответственности за достоверность представленных сведений предупрежден(а) (нужное подчеркнуть).

На передачу мне сведений о решении Комиссии по отбору пациентов на лечение бесплодия с применением ВРТ за счет средств ОМС по телефонам, указанным в заявлении, согласен(а) (нужное подчеркнуть).

Данные, указанные в заявлении, соответствуют представленным документам.

Дата ___________________ Подпись ______________ (_________________)

ГАРАНТ:

По-видимому, в тексте предыдущего абзаца допущена опечатка. Пункт 11 в названной форме отсутствует