Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
- Главная
- Приказ Министерства здравоохранения Республики Хакасия от 2 марта 2021 г. N 223 "Об организации работы по направлению на лечение бесплодия с применением вспомогательных репродуктивных технологий в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования в Республике Хакасия"
- Приложение 9. Форма направления для проведения процедуры экстракорпорального оплодотворения/переноса криоконсервированных эмбрионов за счет средств обязательного медицинского страхования
Приложение 9. Форма направления для проведения процедуры экстракорпорального оплодотворения/переноса криоконсервированных эмбрионов за счет средств обязательного медицинского страхования
Приложение 9
Форма направления
для проведения процедуры экстракорпорального оплодотворения/переноса криоконсервированных эмбрионов за счет средств обязательного медицинского страхования
(утв. приказом Минздрава Хакасии от 2 марта 2021 г. N 223)
Направление для проведения процедуры ЭКО/переноса
криоконсервированных эмбрионов рамках базовой программы ОМС
N ___________ от "___" ________ 20____ г.
Действительно по "___" _________ 20___ г.
_______________________________________________________________________
(ФИО направляемого пациента для проведения ЭКО)
___________________ ______________________ ____________________________
(шифр пациента) (дата рождения) (возраст пациента)
_______________________________________________________________________
(документ, удостоверяющий личность (серия, номер, выдан))
_____________________________________ _________________________________
(полис ОМС) (СНИЛС - при наличии)
_______________________________________________________________________
(адрес регистрации/места жительства)
_______________________________________________________________________
(код диагноза по МКБ)
_______________________________________________________________________
(первичное/повторное обращение для проведения процедуры ЭКО)
_______________________________________________________________________
(наименование медицинской организации для проведения ЭКО)
_______________________________________________________________________
Министерство здравоохранения Республики Хакасия
_______________________________________________________________________
(наименование органа исполнительной власти субъекта Российской
Федерации в сфере здравоохранения, выдавшего направление)
г. Абакан, ул. Крылова. 72, e-mail: mz@r-19.ru, факс: (390-2)23-27-25
_______________________________________________________________________
(адрес, тел., факс, адрес эл. почты)
________________________________ __________________________________
(ФИО должностного лица) М.П. (должность)