Приложение N 3. Акт обследования помещения (многоквартирного дома)

Приложение N 3
к Административному регламенту

                                Акт

          обследования помещения (многоквартирного дома)

  N ______________                          (дата)_______________________

_________________________________________________________________________

   (месторасположение помещения, многоквартирного дома, в том числе

    наименования населенного пункта и улицы, номер дома и квартиры)

     Межведомственная комиссия, назначенная

_________________________________________________________________________

 (кем назначена, наименование федерального органа исполнительной власти,

    органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации, органа

      местного самоуправления, дата, номер решения о созыве комиссии)

в составе председателя

_________________________________________________________________________

    (Ф.И.О., занимаемая должность и место работы) и членов комиссии

_________________________________________________________________________

 (Ф.И.О., занимаемая должность и место работы) при участии приглашенных

                             экспертов

_________________________________________________________________________

    (Ф.И.О., занимаемая должность и место работы) и приглашенного

         собственника помещения или уполномоченного им лица

_________________________________________________________________________

  (Ф.И.О., занимаемая должность и место работы) произвела обследование

             помещения (многоквартирного дома) по заявлению

_________________________________________________________________________

(реквизиты заявителя: Ф.И.О. и адрес - для физического лица, наименование

организации и занимаемая должность - для юридического лица)

_________________________________________________________________________

и составила настоящий акт обследования помещения (многоквартирного дома)

_________________________________________________________________________

    (адрес, принадлежность помещения, кадастровый номер, год ввода в

                           эксплуатацию)

     Краткое описание состояния жилого    помещения,   инженерных  систем

здания, оборудования и механизмов и прилегающей к   зданию    территории.

     Сведения о несоответствиях установленным требованиям   с   указанием

фактических значений показателя или описанием конкретного несоответствия.

     Оценка результатов проведенного инструментального контроля и  других

видов контроля и исследовании

_________________________________________________________________________

(кем   проведен    контроль    (испытание), по   каким показателям, какие

фактические значения получены)

     Рекомендации межведомственной комиссии и предлагаемые меры,  которые

необходимо принять для обеспечения безопасности или создания   нормальных

условий для постоянного проживания

     Заключение межведомственной комиссии по   результатам   обследования

помещения

     Приложение к акту:

     а) результаты инструментального контроля;

     б) результаты лабораторных испытаний;

     в) результаты исследований;

     г) заключения экспертов специализированных организаций;

     д) другие материалы по решению межведомственной комиссии.

     Председатель межведомственной комиссии

____________________________        _____________________________________

        (подпись)                                  (Ф.И.О.)

Члены межведомственной комиссии

____________________________        _____________________________________

        (подпись)                                  (Ф.И.О.)